发布时间：2023-08-29 16:36:04
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的护理风险评估存在问题样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
目的：准确评估患者跌倒风险，落实预防措施，降低跌倒所致伤害的风险，确保患者安全。
2.
范围：针对所有院内的住院和门急诊患者。
3.
定义：跌倒是指患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至地面上也应视其为跌倒并上报。
4.
权责：
4.1
全体员工：协助保持医院环境安全，防止跌倒的发生；遇有高危患者做好防跌倒宣传，对跌倒患者进行正确处置和上报。
4.2
护士：准确及时评估患者跌倒风险，落实预防措施，做好再评估与宣教。
4.3
药学人员：对易跌倒药物进行界定和警示。
4.4
后勤保障人员：保持地面干燥，拖地或地面潮湿时及时放置警示标识，通道无障碍物；定期对医院设备、设施进行检查维修，对环境安全等进行巡视，消除安全隐患。
4.5
科室：进行全员培训、考核，对存在问题及时改进，以确保制度执行到位。对发生的跌倒事件进行分析与改进。
4.6
4.7
护理质量管理委员会：讨论制订和不断完善制度，对发生的跌倒事件进行原因分析包括对采取的预防措施所导致的预期或未预期的后果进行分析，提出改进意见，并报医院质量与安全管理委员会。
5.
作业内容：
5.1
凡来本院就诊的门急诊患者、住院患者均需进行跌倒风险的评估。
5.2
经评估具有跌倒风险的患者、情境、场所，应实施相应的措施和/或干预，以降低跌倒风险。对患者实施的干预措施应有记录。
5.3
跌倒高危因素：
5.3.1
年龄（包括≥65周岁的老年患者、≤5周岁的儿童及＞28周的孕妇）。
5.3.2
最近1年有跌倒史。
5.3.3
饮酒。
5.3.4
步态不稳、平衡障碍或肢体功能障碍。
5.3.5
意识障碍、视力障碍、活动障碍。
5.3.6
定向力障碍、精神状态改变、躁动不安。
5.3.7
体能虚弱。
5.3.8
眩晕、性低血压。
5.3.9
使用过影响意识或活动的药物，包括散瞳剂、降压利尿剂、麻醉止痛药、缓泻剂、镇静安眠药、降糖药等。
5.3.10
病情需要陪护但无家人或其他人员陪护。
5.4
门急诊患者：
5.4.1
门急诊跌倒的高危场所及情境
5.4.1.1
门诊：骨科、泌尿外科、脑外科、胸外科、呼吸内科、心内科、肾内科、内分泌科、神经内科、血液科、风湿科、肿瘤科、放疗科、眼科、针灸科、中医科、妇产科、儿科。
5.4.1.2
B超、功能检查室、医学影像科、放疗室、内镜中心、计划生育手术室、血液净化中心。
5.4.1.3
急诊科。
5.4.1.4
卫生间、楼梯。
5.4.1.5
救护车、轮椅、推车、检查床间转移,或者在狭窄的检查台上改变姿势。
5.4.2
门、急诊患者的风险评估：
5.4.2.1
门诊患者由首诊医生进行跌倒风险评估、急诊患者由预检分诊护士进行跌倒风险评估，根据《门急诊患者跌倒危险因子评估表》进行跌倒风险评估，勾选一项即为高危跌倒患者。评估结果记录在门诊病历中。
5.4.2.2
年龄年龄≥65周岁的老年患者、＞28周的孕妇、≤5周岁的儿童由电脑信息系统自动评估跌倒高危患者。
5.4.3
门急诊患者跌倒预防性干预措施：
5.4.3.1
在其外衣左胸前部位粘贴
“高危跌倒”标识以作提醒
5.4.3.2
通过发放健康宣教单、口头宣教、墙报等方式对患者及陪伴者进行预
防跌倒风险的宣教。
5.4.3.3
保持通道无障碍、地面防湿滑、适宜的照明等
5.4.3.4
医院过在易跌倒区域有醒目的警示标识（楼梯、卫生间、斜坡、湿
滑地面等处）
5.4.3.5
为患者提供轮椅、平车等辅助设施并做好防护.
5.4.3.6
陪者全程陪同，医护人员协助。
5.5
住院患者
5.5.1
住院患者跌倒风险评估
5.5.1.1
住院成人患者：根据《Morse跌倒风险评估量表及记录单》进行跌倒风险评估，总分≥45分为高度跌倒危险，每日评估一次并记录，＜45分住院患者每周进。
5.5.1.2
住院患儿：2
岁以上~14
岁的儿童患者根据《Humpty
Dumpty儿童跌倒风险评估量表及记录单》进行跌倒风险评估，总分≥12分为高度跌倒危险，每日评估一次并记录，＜12分的住院患儿每周进行一次评估并记录。
5.5.1.3
依据儿童运动的发育过程“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”，4
个月的婴儿才能翻动，工作人员需对照护者进行宣教并记录。月龄
4
个月以上至
2
岁以下（含
2
岁）的儿童为我院高风险跌倒的患者。
5.5.1.4
新入院或转入2小时内完成首次风险评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。
5.5.2
住院患者跌倒再评估：
5.5.2.1
患者病情、治疗发生变化时，如特殊检查后、手术后、血透治疗后，使用或调整镇静剂、利尿剂、降压药、泻药、降血糖药后以及出现意识、活动、自我照顾等能力改变等应对患者进行再评估。
5.5.2.2
发生跌倒事件后。
5.5.2.3
患者面临新的治疗环境，如转科等，应对患者进行再评估。
5.5.3
住院患者跌倒预防性干预措施
5.5.3.1
在患者床头标注防跌倒警示牌，腕带扣防跌倒蓝色标识。
5.5.3.2
签署《预防住院患者跌倒告知书》；儿童患者签署《住院儿童安全告书》；
母婴同室病区新生儿家属签署《母婴同室新生儿安全告知书》。
5.5.3.3
风险因素，对病人和家属进行针对性宣教，采取预防跌倒和坠床的安全措施并记录。
5.5.3.4
评估有跌倒风险的病人，加强床边交接班，督促强化各项预防措施的落实。
5.5.3.5
评估有跌倒风险的病人，根据需求提供个性化帮助。及时检查并确保传呼系统完好，告知值班人员关注此类病人的传呼，将常用物品放置于视野易取处，床头呼叫铃置于适当位置。
5.5.3.6
有跌倒风险的病人，尽量安排在病房有卫生间或离卫生间近的病房，卫生间设有坐便、扶手等设施。卫生间设置紧急求助铃。
5.5.3.7
评估有跌倒风险的病人卧床时使用护栏，离床活动应有人陪护，教会患者使用合适的助行器。患者头晕时，应保证卧床休息。
5.5.3.8
病室、医疗区域、公共区域光线充足、保持地面干燥，空间宽敞减少障碍物。拖地或地面潮湿时及时放置警示标识。
5.5.3.9
病房通道内设置扶手，楼梯上设置“小心台阶”警示标识。
5.5.3.10
增加全院各处警示标识的张贴，尤其在卫生间及浴室内。
5.5.3.11
为患者提供、拐杖、轮椅、平车等便利设施，使用平车、轮椅时，在换乘
和移动移动患者时不要忘记刹车。
5.5.3.12
病人避免穿大小不合适的鞋和衣裤，病情允许夜间睡前尽量少饮水。
5.5.3.13
患者在救护车、轮椅、推车、检查床间转移时，应有陪护，注意做好保护，防止跌倒的发生。
5.5.3.14
需遵循起床三步曲（床上靠30秒、床边坐30秒、床旁站30秒），如头晕立即卧床体息。
5.5.3.15
患者应在康复师指导下进行康复训练，康复训练时有人在旁进行保护。
5.5.3.16
躁动不安者专人陪护，采取必要的措施以防止坠床的发生。因病情需要使
用约束具的患者，对可能导致受伤、血液循环受阻或皮肤完整性受损等未预期的后果进行监控。
5.6
患者不慎发生跌倒时的应急处理
5.6.1
护士立即报告医师、护士长，并评估患者的神志、瞳孔、生命体征及受伤情况并妥善安置；紧急情况立即予处理如吸氧、建立静脉通路等。待医师到场后遵医嘱予进一步诊疗处置。
5.6.2
了解患者的跌倒经过、损伤情况等，并记录于病历中，跌倒伤害程度分级：
5.6.2.1
无伤害
5.6.2.2
伤害程度1级：不需或只需稍微治疗与观察的伤害程度。如擦伤、挫伤、不需要缝合的皮肤小的撕裂伤等。
5.6.2.3
伤害程度2级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗处理、护理处置或病情观察的伤害程度。如扭伤、大或深的撕裂伤等。
5.6.2.4
伤害程度3级：需要医疗处置及会诊的伤害程度。如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。此伤害程度会严重影响患者治疗过程及造成住院天数延长。
5.6.2.5
患者因跌倒产生的持续性损伤而最终死亡。
5.6.3
做好患者即家属的安抚工作。
5.6.4
通过医院“不良事件上报系统”进行呈报，相关职能部门进行分析定性，医院质量改进办公室备案。
5.6.5
根据事件的严重程度组织科内或科内讨论，分析事件发生经过、防范及整改措施。
6.流程
6.1住院患者跌倒评估、预防与处理流程
评估患者跌倒风护士妥善安置患者、评估病情
险因素
1.《Morse跌倒风险评估量表及记1.
做好宣教，发放防跌宣教单
2.
在外衣左胸部位贴“高危跌倒”标识
录评估患者跌倒风险因素
确定跌倒高风险人群
1.
签署《预防住院患者跌倒告知书》、《住院儿童安全告知书》、《母婴同室新生儿安全告知书》。
2.
手腕带扣“防跌倒/坠床”标识，在床头挂“防跌倒/坠床”警示牌标识。
3.
对患者及家属做好预防跌倒的宣教，落实预防措施。
4.
做好再评估及再教育。
5.
护士长及护理组长负责检查预防措施的落实情况。
启动预防跌倒防范措施
发现患者跌倒
确定跌倒高风险人群
立即通知主管医师或值班医师
签署《预防住院患者跌倒告知书医师根据患者病情进行处理
护士执行医嘱、做好观察察，加强巡视
记录患者跌倒事件全过程重点交班班
对患者进行再评估，对患者家
家属进行预防跌倒再教育并采
取改进措施。
护理安全质量小组对导致患者跌倒因素进行分析，提出改进意见，并报护理部审核。
科室讨论，进行原因分析，确定改进措施
填写《不良事件报告表》网报护理部
通知主管医师或值班医师
启动预防跌倒防范措施
发现医师根据患者病情进科室执行改进措施
门急诊患者：《门急诊患者跌倒危险因子评估表》
护士妥善安置患者、护士执行医嘱
、做好观察察，加评估患者跌倒风险因素
强巡视
评估病情
立确定跌倒高风险人群
1.
做好宣教，发放防跌宣教单
2.
在外衣左胸部位贴“高危跌倒”标识
师记录患者跌倒事件全过程重点交班班
医师根据患者病情进行处理
护对患者进行再评估，对患者和家属进行预防跌倒再教育并采取改进措施
士执行医嘱、做好观察察，加强巡视
记录患者跌倒事件全过程重点交班护理安全质量小组对导致患者跌倒因素进行分析，提出改进意见，并报护理部审核。
班
护理安科室讨论，进行原因分析，确定改进措施
填写《不良事件报告表》网报护理部
全质量小组对导致患者跌倒因素进行分析，提出改进意见，并报护理部审核。
对患者进行再评估，对患者和家属进行预防跌倒再教育并采取改进措施
科室执行改进措
门急诊患者：《门急诊患者跌倒危险因子评估表》
评估患者跌倒风险因素
科室执行改进措施
确定跌倒高风险人群
《患者跌倒危险因子评估表》
6.2
门急诊患者跌倒评估、预防与处理流程
评估患者跌倒风险因素
确定跌倒高风险人群
1.
做好宣教，发放防跌宣教单
2.
在外衣左胸部位贴“高危跌倒”标识
3.
全面的环境、着装安全
4.
合理使用工具、家属陪护
5.
必要时医务人员、志愿者协助就诊等
启动预防跌倒防范措施
发现患者跌倒
评估病情、护送至诊间或急诊科
进一步处理
跌倒发生时间
对患者进行再评估，对患者和家属进行预防跌倒再教育
记录患者跌倒事件全过程，
分析原因，系统上报
门诊患者报告门诊办公室
急诊患者报告急诊室
7.
相关文件
7.1
《国际联合委员会(JCI)医院评审标准》(第
6
版)
7.2
《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》（2017版）
7.3
《护理敏感质量指标实用手册》（2016版）
8.
表单
8.1
《门急诊患者跌倒危险因子评估表》
8.2
《Morse跌倒风险评估量表及记录单》
8.3
《Humpty
Dumpty儿童跌倒风险评估量表及记录单》
8.4
《预防住院患者跌倒告知书》
8.5
《母婴同室新生儿安全告知书》
8.6
《住院儿童安全告知书》
8.7
《新生儿病区新生儿住院告知书》
获经批准：
签署日期：
—
摘要：目的：探讨品管圈活动对脑卒中单元护理文书书写缺陷率的影响。方法：2013年2~5月，我科运用品管圈及PDCA方法对护理文书书写缺陷和影响因素进行分析，制定并实施相应计划和整改措施，对病历进行不定期检查，实施护理文书书写的持续改进。结果：护理文书书写缺陷率明显下降。结论：通过品管圈活动，进一步规范了护理文书书写，提高了护理文书书写质量。
关键词 ：品管圈；护理文书；缺陷
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.061
Effects of quality control circle on reducing the defect rate of stroke unit nursing documents
ZHAO Jing，HAO Gui-zhi
（Guilin People′s Hospital，Guilin541002）
AbstractObjective：To investigate the effect of the quality control circle （QCC） activity on reducing the defect rate in stroke unit nursing document writing.
Methods：We established the QCC group，selected the topic as reducing the writing defects in the stroke unit nursing documents.PDCA cycle method was used in the whole quality management process.The current situation and influencing factors of writing defects in the nursing documents were analyzed.Corresponding plan and corrective measures were laid down and put into effect.The nursing documents were checked up randomly and would be revised if any defects were found.Thus，the writing quality of the nursing documents was in continuous improvement.
Results：After the QCC activity，the defect rate in the nursing document writing decreased.
Conclusion：QCC activity can standardize the nursing document writing， improve the writing quality， and so ，ensure the medical quality and safety.
Key wordsQuality control circle；Nursing document；Defect
神经内科收治的急、危、重症患者多，治疗护理任务繁重，护理文书书写缺陷率较高，而护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录，是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据［1］，为降低卒中单元护理文书书写缺陷率，在护理部的推动下，尝试运用品管圈管理。品管圈是由工作性质相同或相关联的人员为解决问题、提高工作效率、自动自发的组成一个小团体，选定质量改善的主题，以“PDCA-SDCA”管理循环为基础，利用头脑风暴法全员参加，取得良好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年2~5月我科实施品管圈活动，由科室成员7人组成，选题为“降低卒中单元护理文书书写缺陷率”，并进行圈员的分工，设组长1名，辅导员1名，活动记录者1名，资料收集者3名，数据处理者1名。
1.2方法
1.2.1现状调查2013年2~3月对本科病历质量进行现状调查，固定1名圈员担任病历质控员，按照卫生厅编写的《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》及本院制定的《护理病历书写质量评价标准》进行护理病历质量检查，负责资料收集，检查本科每月的出院病历，检查护理病历的体温单及医嘱单、健康教育实施单、入院护理评估单、护理记录单、转科交接单、输血单。
1.2.2存在问题（1）体温单记录缺陷。住院号漏项，高温后无降温符号，体温漏画，出院、死亡漏标记，漏身高、体重、血压，尿量统计不规范，呼吸机使用标记错误。（2）医嘱单记录缺陷。临时医嘱护士漏签执行时间或名字，临时医嘱执行时间与医嘱时间不一致。（3）健康教育实施单缺陷。健康教育实施单漏评价时间、入院宣教、疾病指导、心理指导、饮食指导、用药副作用、检查指导、专科指导、出院指导。（4）入院护理评估单缺陷。评估单无上级护士签名和审阅日期，入院方式不同，疼痛评估，跌倒风险评估，压疮风险评估与患者安全措施不符。（5）护理记录单缺陷。记录内容与医师记录内容不符，同一时段病情判断差异，同一时间生命体征不一致；记录措施不当，宣教内容没有体现个体化，内容缺少前后关联；护理记录“入院时间”与体温单“入院时间”不一致；刮涂现象、重抄过等。（6）危重护理记录单缺陷。24 h出入量统计失误，班次漏项观察，、管道管理漏项。（7）转科交接单缺陷。无接诊护士签名，漏时间。（8）输血单缺陷。无双签名，无输血过程记录。
1.2.3要因解析针对缺陷组织圈员讨论，从人、事、物三方面用鱼骨图说明书写不规范的因素（图1）
1.2.4对策与实施（1）模拟专科标准病历书写模板。模板包括新入院记录模板、危重记录模板、抢救记录模板等。尤其是新入科和轮转护士，加强培训，利用晨会、护士会、质量控制反馈会时间反复强调学习，并进行考核，相互分享经验；表格式专科健康教育标准流程的实施，结合了临床专科特点，简明扼要、规范，护士掌握较快，深受护士欢迎。（2）增强法制观念。加强专科护理、基础护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累，与医师共同交流，医护密切配合，互补漏点，努力做到客观性、真实性、准确性、及时性记录。（3）高年资护士辅导低年资护士。随时解答、指导护士在书写方面的具体问题，培养护士病情观察能力、文字表达能力，及时反馈存在问题，并及时整改；采取一对一的指导方式辅以针对性检查辅导，保证护理文件书写的环节质量和终末质量，使护理质量管理不再以护士长为主［2］，而是全员积极参与实施与改进。（4）与绩效相挂钩。使护士在思想上高度重视，将其纳入科室绩效工作完成质量考核内，充分发挥护士岗位责任制作用，每月进行考核。（5）圈内一级质控检查。责任护士每天检查责任床位病历，发现问题及时纠正，并做好记录，在每月圈会上分析原因，提出整改措施，在品管圈活动中不断PDCA循环，保证护理病历质量有效进行，降低护理文书书写缺陷率。
1.3评价方法依据护理部制定护理文书书写质量检查项目及评分标准，总分以百分计算，分4个等级。质量考核评分的内容包括：书写总要求20分，体温单30分，医嘱单20分，一般患者护理记录单30分，对各项内容按不同项目分值标准给予评分。≥95分为优秀；94~90分合格；89~85分为基本合格；85分以下为不合格。2~3月份病历246份，4~5月份病历244份。对2~3月份和4~5月份病历护理文书书写质量进行比较。
1.4统计学处理采用PEMS 3.1统计软件，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果（表1）
3讨论
PDCA循环是美国质量管理专家戴明提出来的，包括计划、实施、确认与处置4个过程［3，4］。表1显示，在开展品管圈活动中，积极发现问题，寻找缺陷的根源，有计划、有目标地改进工作流程，解决问题，降低卒中单元护理文书书写缺陷率，提高工作效率，4月份开始护士运用标准病历书写模板和表格式专科健康教育工作流程，加强环节书写质控，护理文书缺陷率较2~3月份明显下降（P＜0.05），两者比较有统计学意义。
品管圈是运用群体智慧，集体力量，团队精神，“PDCA-SDCA”循环改进方法，进行持续质量改进，圈员们共同参与商讨，制定计划、实施、效果确认、标准化及检讨与反省全过程。针对护理文书中存在的问题，圈员群策群力实施整改，实现持续质量改进的目标。让护士变习惯成为规范，让规范符合标准。通过品管圈活动，护士护理文书书写质量明显提高；它启发了个人潜能，透过团队智慧，群策群力，护士个人参与感、满足感、成就感上升，科室凝聚力上升。有利于降低护理文书书写缺陷率，使满意度上升，护理病历质量上升，确保护理安全。
护理病历是护理人员对护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录，随着电子信息技术的进步，新型高效的护理病历管理机制和书写模式已经逐步完善，品管圈是推动医疗质量持续改进的有效管理工具。
参考文献
［1］孙育红.手术护理记录单常见问题及对策［J］.中国病案，2012，13（11）：25-26.
［2］国秀娣，陆俊，李益民.持续质量改进报告160份存在的缺陷与对策［J］.护理与康复，2009，8（11）：970-972.
［3］中條武志，梁红霞（译）.QC小组活动与人才培养［J］.中国质量，2008，11：52-56.
［4］蔡意达，盛雅蓉.QC小组活动中的PDCA循环［J］.电子质量，2009，1：42-43.
1.1一般资料。我院是一所三级综合性医院,我科室为脊柱外科，床位38张,拥有14名护士。年龄21～45岁。学历:本科以上3人,大专11人。职称:初级及以下12人,中级1人,高级1人。1.2方法。1.2.1管理方法。确定护理安全管理中的20%。原有风险评估系统可以为护士发现患者现存的护理风险，由首班护士负责悬挂风险警示牌,先存在问题。警示牌悬挂过多，患者难以理解警示牌的意义，护患间缺乏更为有效的沟通等,在诸多因素中,我科室将关键人员、关键患者、关键时间作为护理安全管理中的20%,进行重点管理。1.2.1.1关键人员管理：每日负责拟定评估危重患者名单的护士，作为关键人员进行管理。由护士长每日早交班就护士悬挂的警示牌进行提问，每名患者的突出问题更有不同,以提高团队效率。每日拟定名单的护士由科室投票决定，每位当班护士对提出的风险警示牌存有异议则尽快讨论结果。1.2.1.2关键患者，病区内患者人数较多，根据患者病情，病情重的7-8名患者作为二八定律中的重点关注对象，其中最关键的上和下的渠道一定要畅通,医生与护士勤沟通，创造一个通道,要将80%的问题关注到20%,患者疾病状态是一个整体，做到动态监测。根据其不同类型采取不同护理管理措施,与患者加强沟通。、护理人员的沟通能力,直接影响护理服务的水平和服务对象的满意度。及时与患者建立良好的关系。1.2.1.3关键时间：①午间及夜班。两个班次,加强薄弱环节管理。午间及夜班由于上班时间固定，骨科手术返回病房时间多集中在这两个时间段，护士长及时按需补充人力②患者术后返回第一日。对患者,部分责任心不强的护士对患者护理不周,工作依赖性强，对其存在的不安全因素未采取预见性防范措施,在单独值班期间，安排辅助护士，由辅助护士对其进行监督。
2评价方法
回顾性比较2012年(实施前)、2013年(实施后)在院患者满意率及护理不良事件发生率。数据均以百分率表示。
3讨论
二八定律告诉中层护理管理者的核心思想就是要专注于重要的事情,必须用80%的黄金时间做重要的事情,如全院护理的发展方向、目标、计划,护理安全、护理服务。二八定律理清了护理管理者的管理思路,避免了过去管理者大事小事一把抓的管理方式,使管理工作重点分明,对有效分配管理者的精力和工作时间起到了重要作用。首先在众多的制度中选择10项作为关键制度,使每名护理人员对这些关键制度重点关注,使这些制度深入人心。护士在工作中将制度规定作为常规来落实,能减少差错、事故的发生。护理管理者注重关键人员的管理,对其进行护理技能培训、考核,使护理人员具有扎实的基础理论知识和较丰富的临床护理经验,能妥善处理各种突发事件及急危重症患者。由于护理人员应急能力强、操作熟练,提高自身形象,赢得患者信任。二八定律将基层护理管理者(如护士长)从繁琐的病务中解脱出来,重点进行对关键患者的管理,以不同的方式,满足各类患者的需求,以提高患者及家属对护理人员的信任,杜绝护理纠纷;对关键人员的管理,体现以人为本,使人的潜能得到最大程度的发挥;对关键时间的管理,实行弹性排班,加大中午班及夜班的人力资源投入,解决了此段时间值班人员少,患者需求得不到满足的矛盾;护士长五查制度,使病房质量管理得到连续督导;薄弱环节的管理,实行弹性排班,淡化节假日概念,提高了患者满意率。运用二八定律后,护理质量合格率和患者满意率显著提高,与实施前比较,差异有显著性意义(均P<0.01)。说明运用二八定律能有效提高护理管理者的工作效率,保障护理工作的顺利开展。
作者:田甜 王姝南 单位:总医院骨科三病区
参考文献：
[1]刘启华,王玉玲,郑宜萍.以人为本的理念在护士长管理中的应用[J].中华护理杂志,2006,41(1):57.
[2]陈稚林.临床护理风险因素分析及防范对策［J］.全科护理，2009，7(7):1765－1766.
[3]皮红英，魏畅．护理部在推动医院评审标准落实中的做法与体会［J］．护理管理杂志，2012，12(8):549－550．
【关键词】 品管圈； 提高； 高危皮肤； 识别准确率
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）14-0091-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.14.045
品管圈（Quality Control Circle，QCC）是由工作性质相同或相关连的人员共同组成一个圈。本着圈员自愿、自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，通过团队力量、结合群体智慧、群策群力、持续性从事各种事物的完善活动[1-3]。笔者所在医院“安全圈”，以“提高高危皮肤识别准确率”为题，运用“品管圈”PDCA程序，实施持续改进，大大提高护士对高危皮肤的识别准确率，现具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年7月成立安全圈，由4名副主任护师、7名主管护师、1名护师共12名护理人员组成，调查对象随机选择笔者所在医院2012年7月-2013年2月符合研究要求的患者240例作为对照组，2013年7月-2014年1月的患者240例作为试验组。试验组护理人员成立品管圈并集中培训，展开品管圈管理程流程，两组患者的性别、年龄、病情等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
活动实施日期为2013年7月-2014年1月，成立品管圈小组，取名安全圈，推举圈长一名（副主任护师）指导工作，圈员各有分工。每月进行1～2次圈员活动，每次4 h。利用头脑风暴法，结合管理重点、存在问题和困惑，确立安全圈活动主题为提高护士对高危皮肤的识别准确率。选题理由：（1）三甲评审要求中提到有压疮的风险评估与制度，高危患者入院时压疮的风险评估率100%，并有预防压疮的措施。（2）压疮发生率持续不降：我国一般医院2.5%～8.8%；老年住院患者10%～25%；脊髓损伤25%～85%，且8%与死亡有关。
1.3 现状调查及原因分析
随机抽查2013年7月-2014年1月的临床病房护士150名，病房患者500例。发现病房护士对高危皮肤的识别能力较低。主要原因可能是减压用具不足或使用不当，皮肤评估量表未个体化，患者病情及文化程度，家属对病情了解及陪护情况等，具体见图1。
图1 高危皮肤的识别能力较低原因分析
1.4 目标设定
目标值的设定为现况值-（现况值×累计百分比×圈员能力），对分析出的四大主要原因分别进行目标值设定，其中患者入院时高危皮肤识别准确率95%。
根据评估的风险程度实施有效的预防措施，预防或减少因压疮带给患者的危害。发生可避免压疮≤5例/年[4]。压疮的发生率纳入季度专科护理质量评价指标。
1.5 2013年7月开始实行品管圈PDCA管理具体措施
（1）由于护士对高危皮肤识别认识程度不同，存在压疮风险量表使用不当的主观判断。2013年7月在护理部的支持下，圈长对规范压疮评估量表的使用进行全体护理人员的培训，解除大家对使用压疮风险量表的困惑，并规范评估时机。责任到人，科室组长随机抽查。护理人员之间加强交流与相互监督，提高评估的准确率。（2）全体圈员共同参与讨论，圈长充分发挥协调管理能力，圈员积极发表个人意见，通过个案演示院内减压用具的使用，并到各临床科室面对面地督导，使管床护士切合实际应用减压用具。（3）重视护患沟通技巧，护士的自身素质，技术水平是第一位的。平时学习多学科的知识，拓展知识面，提升专科内涵。护士还可根据患者的身份、年龄、职业及文化层次不同的患者采用不同沟通方式，言传身教，如翻身技巧，也可引导家属及陪护一起参与，以得到患者的理解及配合，也可提高护士工作的责任感与主动性[5-6]。（4）随着病房老年、危重病号增加，初、高护士对高危皮肤的患者及高危部位也存在差异性，故圈员们到各科室随机抽查病房护士对高危皮肤的患者及高危部位的识别的准确率，通过现场提问、到病区巡视、理论考核等方式提高准确率。
1.6 观察指标
对比护理人员对压疮风险量表的应用准确率、对减压用具的使用得当率，对压疮知识的了解、对高危皮肤识别准确率、缺陷率、压疮发生率及压疮预防依从性。
1.7 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对实施品管圈后临床数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2 结果
试验组护理人员实施品管圈后对压疮风险量表的应用准确率、对减压用具使用得当率、对压疮知识的了解率、对高危皮肤识别准确率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
3 讨论
品管圈活动的实施，降低了压疮发生率及缺陷率，提高了护理人员对高危皮肤识别的准确率，有研究显示，压疮危险因素中护理人员因素大约占40%，那么护理人员采取有效的护理措施可以在护士繁忙的工作中降低患者发生压疮的安全隐患，保证患者的安全[7-10]。
实施品管圈管理后，护理人员对高危皮肤的识别流程得到标准化：识别高危患者及部位正确使用压疮评估量表落实相关的预防措施护士向家属及患者本人进行理论知识的宣教以得到配合与理解做好实时记录。通过这次品管圈活动，有效地提高了护士对高危皮肤的识别准确率，从而看出品管圈活动的开展意义重大。“安全圈”活动历时6个月，汇集了全体圈员的智慧与精华。在问题的矛盾点上反复推敲，多次讨论，确定重点，逐步完成，活动后效果良好。每个人员都收获了有形成果；住院压疮发生率降低，也收获了无形成果。活动过程中，各圈员集思广益充分发挥主观能动性，分工明确，提高了个人工作责任感；同时也融洽了集体关系，增强了团队凝聚力，激发了圈员的创新力与积极性，提高了个人信心。圈员在活动中对品管圈有了更深刻的认识，从而在护理工作中取得更大的突破。
通过品管圈活动，提高了家属及护理人员对压疮知识的了解，增加了家属对压疮预防的依从性，在实施品管圈活动前，家属不了解什么是压疮及压疮发生原因、预防措施，以及对患者照料过程中注意事项都不了解，实施品管圈活动后，患者了解了压疮的危害及预防，能够配合护理人员，有效地降低压疮发生率。
综上所述，运用品管圈管理方法能够有效提高护士对高危皮肤的识别准确率，值得临床推广。
参考文献
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[6]黄芳.压疮形成的危险因素及预防[J].护理研究，2008，22（增刊2）：59-60.
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[8]高振辉，刘实.绩效评价在临床优质护理管理中的应用与效果[J].护理杂志，2012，29（19）：54-55，63.
[9]殷磊.护理学基础[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2002：7.
一、加强职业道德教育，医德医风建设。
1、树立护士良好职业形象，要求护士规范着装，使用服务用语，在岗爱岗，责任心到位。
2、新老护士团结协作，做好传帮带，发扬团队精神。
3、病患反映的好人好事，及时给予表扬。
二、加强护理质量管理。
1、完善科内护士各班岗位职责和工作程序标准，实行上级护士负责指导、监督和检查下级护士工作。护士长每星期组织一次护理查房，分别针对一般、疑难危重等不同病种。
2、针对ICU无陪护、探视时间短等特点，抓好基础护理，坚持危重病人床头交班，预防并发症的发生。
3、加强护理核心制度的学习，结合ICU十大安全目标，做好各管道的标识、护理工作。
4、定期组织护士业务学习，以临床随机培训考核为主。
5、利用晨会选择在院的一个病种及时进行相关理论知识和护理常规的学习，有效提高当日护理内涵质量。
6、开展QC活动解决护理问题。
7、护理质量持续改进，定期检查护理质量，根据院三级质控及科室一级质控出现的问题及时反馈跟踪，提出护理措施，减少不良事件发生。
8、每月召开科室的患者安全隐患及不良事件分析会，公示不良事件及安全隐患，分析原因，制定预防措施。对于不良事件、风险评估、会诊、压疮等情况，及时进行跟踪验证，及时修订防范措施，实现持续改进。
三、做好人力资源的培训，使护理人员的能力及水平满足优质护理服务工作的需要。
1、制定科室的培训计划，按照计划逐月逐级落实。
2、做好科室护士的能力培训，做好低年资护士的学习及培训;组织科室的护士参加医院组织的学习。
四、强化护理安全意识，加强全员安全教育。
1、针对全院及科内出现和存在的安全隐患及时分析讨论，提出防范措施。
2、强化ICU护士的“慎独”精神，强调用药安全。
3、加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善特护单的内容，确保护士及时、客观、真实、完整地完成电子护理记录，确保医疗护理安全。
4、针对科室存在问题，制定护理质量监控奖罚措施，提高护士各班在岗的责任心。
五、加强继续教育学习，利用各种机会和方式，不断提高护理人员业务技能。
1、鼓励科内护士参加各种学历教育。
2、加强低年资护士基本技能操作培训。
3、重视专科护理人员培养。
4、根据科室工作情况，分批选送科内护士去进修ICU专科护理技术。
六、认真落实军队三级甲等综合医院评审标准
认真学习三级甲等综合医院评审标准，深刻领会每句每字的深刻含义，通过医院评审工作,使各项护理工作达到军队三级甲等综合医院工作标准。
七、做好科室的教学及科研工作
1、认真做好新进科人员、实习人员的管理，按照入科室的培训、在科间传授技能、出科时的考核的流程进行培训，教、用相结合，注重实习生的临床带教工作，做好入科室的培训及科室的带教，选择有能力的护士担任临床带教工作，得到实习生的好评。
2、做好20xx年ICU护理科研新技术新项目的开展工作。
八、做好科室的医院感染防护工作。
1、针对重症医学科的专科特点，做好医院感染的预防及控制工作，建立科室的医院感染控制小组，对科室存在的问题每月及时进行分析，讨论，制定有效地措施，防止感染的发生及暴发。
2、做好医生、护士、护工、保洁员、实习生的培训工作，执行好手卫生措施，防止交叉感染的发生。
[关键词]品管圈；骨折；压疮
[中图分类号] R274.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）12（c）-0185-03
The application effect of quality control circle on reducing the incidence of pressure ulcer in patients with fracture
HUANG Xiao-lan
Department of Orthopedics，People′s Hospital of Guanyun County in Jiangsu Province，Guanyun 222200，China
[Abstract]Objective To investigate the application effect of quality control circle activity on reducing the incidence of pressure ulcer in patients with fracture.Methods Before QCC from January to October 2014，70 cases of fracture hospitalized patients in the department of orthopedics were randomly selected as the control group.After QCC activities from November 2015 to August 2016，70 cases of fracture hospitalized patients in the department of orthopedics were randomly selected as the observation group.The control group were implemented orthopedic routine nursing，and the observation group were carried out QCC on the basis of the control group.The pressure ulcer rate，prevention from pressure ulcer and patients on nursing service satisfaction degree of two groups were observed.Results The incidence of pressure ulcer in the observation group and the control groups respectively were 5.71%，17.14%.The observation group was significantly lower than that of control group （χ2=4.516， P=0.034）.The rate of nursing service satisfaction in the observation group was 95.71%，significantly higher than that of control group 85.71%（χ2=4.155，P=0.042）.Conclusion The implemention of quality control circle can significantly reduce the incidence of pressure ulcer in patients with fracture.It also can improve the ability of nurses to prevent pressure ulcer and the satisfaction degree of patients to nursing service.
[Key words]Quality control circle；Fracture；Pressure ulcer
骨折患者g后长期卧床接受牵引和固定治疗，身体骨突起处受压，局部血循环障碍，易形成压疮，特别是截瘫患者，由于失去神经支配，缺乏感觉和局部血循环更差，不仅更易发生压疮，而且发生后难以治愈，常成为全身感染的来源，严重影响骨折的治疗效果[1]，压疮发生率是评价护理质量的重要指标[2]。2015年11月我科对骨折患者开展了圈名为“给力圈”的品管圈活动，对降低骨折患者压疮发生率效果明显，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年11月～2016年8月骨科收治的骨折患者70例作为观察组，其中男性46例，女性24例；年龄9～103岁，平均（54.53±25.02）岁；胫腓骨骨折44例，股骨骨折26例。选取2014年1～10月骨科收治的骨折患者70例为对照组，其中男性36例，女性34例；年龄12～91岁，平均（51.47±20.86）岁；胫腓骨骨折41例，股骨骨折29例。两组患者性别、年龄、骨折部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者实施骨科传统常规护理，观察组患者在对照组护理基础上开展综品管圈活动，具体如下。①成立品管圈：由骨一科12名护理人员自愿组成品管圈，护士长担任圈长，护理部主任担任辅导员。第一次圈会投票确定品管圈圈名为“给力圈”，寓意给人以温暖、热诚、激情、奋进和力量。②主题选定：经过全体圈员集体讨论，得出“如何减少坠床的发生率”“如何减少管道脱落率”“如何减少压疮的发生率”“如何提高牵引效果”“如何提高患者对健康教育的知晓率”5个活动主题。根据护士重视程度、紧迫性、可行性、圈员能力，以评价法进行主题评价，以评分最高的“如何减少压疮发生率”为活动主题。③现状分析：圈员对开展品管圈活动前压疮发生的原因进行调查，对照组压疮发生率为17.14%。护士责任心不强、巡视不及时、防护措施缺乏、方法欠到位、对患者及家属宣教缺乏（护士因素9例，占75%）；患者不配合（患者因素2例，占16.67%）；石膏、牵引所致（其他因素1例，占8.33%）是导致捍发生的5个主要原因。④制定目标：因考虑到目标设定太高，完成困难，会打击积极性，考虑实际情况，将圈能力设定为80%，以护士因素作为本次改善重点。根据计算公式目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈能力）=17.14%-（17.14%×75%×80%）=6.86%，设定目标将观察组骨折患者压疮发生率控制在7%以内。⑤实施对策：a.加强压疮知识培训，提高护士理论水平。圈员讨论制定压疮培训计划，每月按计划开展相关知识培训，内容包括《压疮护理指南（2013版）》、压疮相关风险因素、Braden压疮风险评估量表细则、案例预警、压疮护理新进展和技能操作等，每次培训结束后进行考核，考核结果与绩效挂钩，做到人人过关，从而提高全科护士理论水平、压疮评估能力和防范意识。b.制定压疮护理流程，及时处理高危因素。患者入院后，运用Braden压疮风险评估量表及时进行动态评估，筛选出压疮高危患者，制定详细的护理计划表，班班交接，责任到人。在患者床头挂警示标识，提高护理人员、患者及其家属的重视，加强对高危患者的巡视，做好全身皮肤的观察和护理，保持床单以及患者皮肤清洁干燥，每2小时协助家属进行翻身按摩，对年龄大、行动不便、自主翻身困难的患者使用气垫床。c.做好压疮健康指导，提高患者医护依从。入院后护士将科室自制的《预防压疮》宣传手册发放给患者，对患者及其家属做好健康指导，包括生活护理、心理护理、饮食指导、皮肤护理及功能锻炼等，详细地讲解有关预防压疮的相关知识，不断提高患者及其家属压疮预防知识知晓率。d.定期召开圈员会议，发现问题及时解决。每周召开一次圈员会议，对圈员各自汇报工作中的存在问题展开讨论，总结工作经验，提出改进措施。e.定期开展质控督查，做到持续质量改进。每季度由护理部人员参加的质控小组进行督查，及时反馈督查结果。圈长及圈员根据反馈结果进行持续质量改进，并将改进措施与结果上报至护理部。
1.3观察指标
1.3.1压疮发生率及程度 比较活动开展前后压疮发生率和分度，压疮临床分度标准[3]，具体如下。Ⅰ度（淤血红润期）：表皮无损伤，只是皮肤发红，受损的皮肤为暗红色，伴有红肿热痛，但解除压迫30 min以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。Ⅱ度（炎性浸润期）：受损皮肤为紫红色，红肿扩大，皮下有硬结；皮肤变薄，有炎性渗出，表面有大小不一的水疱，极易破溃，伴有疼痛，无坏死组织。Ⅲ度（浅度溃疡期）：表皮水疱破溃，可露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后则有脓液覆盖，继而浅层组织坏死，形成浅表溃疡，患者痛感加重。Ⅳ度（坏死溃疡期）：为压疮严重期，感染向深部发展，可深达骨骼；坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重时可引起败血症和脓毒败血症，危及生命。
1.3.2护士预防压疮护理能力 根据培训内容进行压疮相关理论知识和操作技能考核，>85分为合格。
1.3.3患者对护理工作满意度 采用自行设计的《护理服务满意度调查问卷》，以不计名方式调查患者对护理环境、护理技术和护理态度等多个方面的满意程度，分为非常满意、满意和不满意3个等级，总满意率=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。
1.4统计学分析
应用Excle 2007和SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P
2 结果
2.1 两组患者压疮发生情况的比较
观察组压疮发生率为5.71%，明显低于对照组的17.14%，差异有统计学意义（χ2=4.516，P=0.034）（表1）。
2.2两组护士防范压疮护理能力的比较
开展品管圈活动后，观察组全体护士压疮理论知识考核和操作技能考核成绩较对照组高，防范压疮护理能力明显提高，两组比较，差异有统计学意义（P
2.3两组患者对护理服务满意度的比较
观察组和对照组对护理报务满意率分别为95.71%和85.71%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.155，P=0.042）（表3）。
3 讨论
压疮是长期卧床的骨折患者最常见的并发症，不仅增加患者痛苦、住院时间和医疗费用，同时也给临床护理增加工作量。有调查资料表明压疮发生将增加护士50%的工作量，同时也降低患者对护理工作的满意度[4]。据报道，国内综合性医院住院成人患者的压疮现患率为1.579%，医院获得性压疮发生率为0.628%[5]。目前压疮是骨科截瘫患者的三大并发症之一，虽然压疮不能绝对避免，但要尽量采取措施预防，预防压疮已成为骨科护理工作的重要内容。护理人员压疮理论知识和健康教育知识缺乏、护理记录欠缺、支撑面的选择或使用不当、缺少系统的个性化的干预方案等原因，使压疮的预防干预措施很难执行到位并体现成效。临床护理工作者不断尝试将分级管理、预警管理、持续质量改进、高危压疮筛查等不同的护理方法应用于压疮的管理，压疮发生率均有不同程度的降低[6]。
品管圈活动全称为品质管理圈，又称质量管理小组，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，在自我启发、相互启发的原则下，运用各种质量控制手法，全员参加，对工作现场不断地进行维持与改善的活动[7]。近几年，国内各大医院将品管圈活动应用到各领域，医院管理、临床护理等工作有了较大突破[8-12]。本研究通过成立品管圈、主题选定、现状分析，确定改善重点，制定详细计划和对策并逐一实施，骨折患者压疮发生率由开展前的17.14%下降至5.71%，护士防范压疮的理论知识和操作技能也较开展前明显提高，患者对护理服务满意程度由85.71%上升到95.71%，c国内相关研究结果基本一致[13-16]。
综上所述，开展品管圈活动不仅能显著降低骨折患者压疮发生率和压疮程度，改善了患者的生活质量，而且还激发了护理人员参与管理的意识，学会了借助Braden压疮风险评估量表、柏拉图等质量管理工具收集整理资料，分析压疮发生的原因，确定改善重点，集思广益地制定相应对策并认真组织实施，充分发挥了每位圈员工作的积极性、能动性和自主性，增强自我管理的责任意识、协调沟通能力和团队凝聚力，压疮护理质量得到持续改进。
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[14]许庆春.品管圈活动对降低骨科患者压疮发生率的效果[J].实用临床医学，2014，15（9）：105-106.
科室护理工作计划
20xx年，ICU科在医院、护理部的领导下，科主任及护士长的直接指导下，进一步巩固三甲建设成果，结合本科临床实际，制定本科护理计划，以护理质量为中心，确保护理安全，提高服务质量，提高管理水平。
一、加强职业道德教育，医德医风建设。
1、树立护士良好职业形象，要求护士规范着装，使用服务用语，在岗爱岗，责任心到位。
2、新老护士团结协作，做好传帮带，发扬团队精神。
3、病患反映的好人好事，及时给予表扬。
二、加强护理质量管理。
1、完善科内护士各班岗位职责和工作程序标准，实行上级护士负责指导、监督和检查下级护士工作。护士长每星期组织一次护理查房，分别针对一般、疑难危重等不同病种。
2、针对ICU无陪护、探视时间短等特点，抓好基础护理，坚持危重病人床头交班，预防并发症的发生。
3、加强护理核心制度的学习，结合ICU十大安全目标，做好各管道的标识、护理工作。
4、定期组织护士业务学习，以临床随机培训考核为主。
5、利用晨会选择在院的一个病种及时进行相关理论知识和护理常规的学习，有效提高当日护理内涵质量。
6、开展QC活动解决护理问题。
7、护理质量持续改进，定期检查护理质量，根据院三级质控及科室一级质控出现的问题及时反馈跟踪，提出护理措施，减少不良事件发生。
8、每月召开科室的患者安全隐患及不良事件分析会，公示不良事件及安全隐患，分析原因，制定预防措施。对于不良事件、风险评估、会诊、压疮等情况，及时进行跟踪验证，及时修订防范措施，实现持续改进。
三、做好人力资源的培训，使护理人员的能力及水平满足优质护理服务工作的需要。
1、制定科室的培训计划，按照计划逐月逐级落实。
2、做好科室护士的能力培训，做好低年资护士的学习及培训;组织科室的护士参加医院组织的学习。
四、强化护理安全意识，加强全员安全教育。
1、针对全院及科内出现和存在的安全隐患及时分析讨论，提出防范措施。
2、强化ICU护士的“慎独”精神，强调用药安全。
3、加强护理文件书写的培训、检查工作，进一步完善特护单的内容，确保护士及时、客观、真实、完整地完成电子护理记录，确保医疗护理安全。
4、针对科室存在问题，制定护理质量监控奖罚措施，提高护士各班在岗的责任心。
五、加强继续教育学习，利用各种机会和方式，不断提高护理人员业务技能。
1、鼓励科内护士参加各种学历教育。
2、加强低年资护士基本技能操作培训。
3、重视专科护理人员培养。
4、根据科室工作情况，分批选送科内护士去进修ICU专科护理技术。
六、认真落实军队三级甲等综合医院评审标准，认真学习三级甲等综合医院评审标准，深刻领会每句每字的深刻含义，通过医院评审工作,使各项护理工作达到军队三级甲等综合医院工作标准。
七、做好科室的教学及科研工作
1、认真做好新进科人员、实习人员的管理，按照入科室的培训、在科间传授技能、出科时的考核的流程进行培训，教、用相结合，注重实习生的临床带教工作，做好入科室的培训及科室的带教，选择有能力的护士担任临床带教工作，得到实习生的好评。
2、做好20xx年ICU护理科研新技术新项目的开展工作。
八、做好科室的医院感染防护工作。
1、针对重症医学科的专科特点，做好医院感染的预防及控制工作，建立科室的医院感染控制小组，对科室存在的问题每月及时进行分析，讨论，制定有效地措施，防止感染的发生及暴发。
【关键词】ISO9001标准 安全管理 转运体系
【摘 要】依据ISO9001标准要求，按照医院病人转运实际情况，就团队管理、制度建设、设备完善、服务提升、过程管理和监管评估等方面着手改进，在实践中不断探索形成了一套安全、完善的跨院区病人转运体系，使影响转运质量的因素和过程始终处于受控和严格管理状态下。自2011年以来，医院未发生一起因病人转运而导致的不良事件。ISO9001标准下病人转运安全体系健全了转运工作的规章制度，规范了转运病人的工作程序，提升了转运安全系数，杜绝了病人转运隐患，成效显著。
目前，国内不少医院存在着多院区运营的情况，患者在诊疗过程中不可避免地会发生跨院检查、治疗等。香港医院管理专家认为，任何临床活动，即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都有风险[ 1 ]，如何安全地跨院区转运病人，成为多院区医院医疗工作中的一个重要内容。作为一家单日最高门诊量突破1.5万人次的大型综合公立医院，我院高度重视病人转运的安全管理，利用ISO9001标准制定了一套完整、系统、安全、高效的病人转运安全体系，缩短了转运时间，保证了病员安全，杜绝了病员转运期间不良事件的发生。
1 转运体系构建的迫切性
我院设有东西两个院区， 均承担着大量的医疗工作。但因病种不同且各有侧重，疑难及危重病人众多，科室间协作不可或缺，住院病人常常需要东西院区间转运，这就使得病人在转运途中存在着一定的安全隐患。除患者本身的病情变化外，如转运路途、环境及硬件条件、转运人员职业道德及技术、责任心等都不同程度地对病人跨院区转运产生影响[ 2 ]。我院2012年跨院区转运病人高达67223人次；2013年之后，由于手术科室病房回迁至东院，跨院区转运病人数下降，但仍保留有约3000人次/年的转运量。
2 0 1 0 年1 1 月， 我院顺利通过ISO9001认证审核。多年来，蕴含在ISO质量体系当中的“以顾客为关注焦点”、“持续改进”等质量管理理念不断融入到医院各项工作中，逐渐成为医院文化的一部分。在ISO9001标准下，探讨如何构建跨院区病人转运体系成为我院改进医疗服务质量的重要内容。
2 ISO9001标准下转运体系的构建
经过多年的调研探索， 我院将ISO9001标准积极应用到了跨院区病人转运过程中，运用PDCA循环等多种管理方法，逐步建立了一套包括制度建设、设备管理、服务提升、过程管理、监督评估等在内的全方位的转运管理体系。
2.1 组建团队，广泛调研
我院2011年1月开展的医疗安全隐患调查活动的结果显示，排名首位的医疗类安全隐患是跨院区病人转运问题，管理部门与临床的担忧高度吻合。为此，医院责成医务部门牵头，组建了一支包括医务部、临床科室、护理部、转运部门（外勤公司）和后勤保障处等多部门协作的工作团队。
2011年3月-5月，联合工作组多次组织临床沟通会，广泛听取临床一线的意见和建议，同时深入外勤公司和后勤保障处，调研每月转运数量、跨院区检查项目、班车运行情况及存在问题等，访谈转运病人及家属，了解病人需求和困难。
2.2 出台制度，规范流程
制度的规范设计决定着制度的作用效果，尤其是流程设计的明确性，更能保障工作的制度化和程序化，避免人为的失误。在具体实施过程中，标准化的流程能够明确各部门的工作职责，更好地做好部门间的衔接，保证程序运转的流畅。
在前期充分调研的基础上，联合工作组首先明确了病人转运的原则，即要合理利用两院区的医疗资源，使病人尽可能在所就诊院区进行相应的医疗检查和治疗。对确需跨院区的病人，病房主治医生要认真评估病人的病情及转运途中的风险，并做好与病人家属、外勤人员的沟通工作，详细交代各类可预见的风险及注意事项。在转运危重病人时，必须有病房主管医生及护士承担运送任务或由120/999协助运送。
为规范流程， 医院根据实际情况，出台了一系列管理规定。2011年先后出台《住院病人院区间转运管理规定》、《住院病人院区间转运工作流程》、《转运病人在路上出现不适应急预案》、《转运班车出现故障应急预案》和《转运班车遇长时间堵车应急预案》等规章制度和工作流程，在制度层面上健全了跨院区转运工作的管理框架。
2.3 完善设备，提升服务
在硬件设施方面， 设置病人转运专用班车，完善救护车应急装备。2011年9月，医院为更加方便病人东西院区转运、减少交叉感染，与外包公司签订了服务合同，每日增开多趟病人转运往返班车。同时对医院原有救护车进行了更新及所需抢救设备的配置，包括简易呼吸器、便携式监护仪、除颤器、吸氧设备和各类抢救药品等。
在服务方面， 制定转运人员培训方案，提升团队应急协作能力。定期组织对主管医生、护士、外勤人员及转运司机等人员的分批次培训，内容包括急救技能、设备使用与应急能力等，着重训练心肺复苏、转运工具使用等转运途中应急事项的处理，使他们掌握基本的应急技能。并组织转运医生、护士、外勤人员和转运司机共同参与转运应急演练，通过演练查找出应急环节的不足并改进，如灭火器、警示标志的放置等，使转运人员熟知移动环境中的风险变化[3]。
2.4 过程管理，注重衔接
ISO9001标准规范的是组织的管理行为，强调的是过程的控制和管理。在转运具体执行过程中，部门间的衔接与合作是病人跨院区转运过程中的重要环节。转运前，主治医生要评估患者病情，告知患者及家属转运目的和转运风险评估的结果，取得理解和配合，并签署知情同意书。若情况紧急， 则要将紧急转运指征和没有获取知情同意的原因记录在病历中。同时，要提前与相应的临床医技科室联系好床位或确定好检查时间，并简单汇报病情，告知准备工作。转至科室后，交接患者基本信息、随身携带物品和特殊交代事项等，并在交接单上签字[4]。检查结束需返院时，做好班车接送及人员对接安排。
2.5 监督评估，持续改进
ISO9001标准要求，在过程管理中，必须实施有效的监视和测量，确保过程受控；同时应采取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再发生。由医务部门总牵头，医院定期对跨院区病人转运工作质量进行监督、评估和持续改进。
2.5.1 质量记录。临床科室和外勤人员高度重视质量记录的管控，确保做到“填写规范准确、内容真实完整、收集归档及时、保管查阅方便”，从而有效避免工作的随意性，避免部门间的推诿争执，为各个环节提供协调与监督。
2.5.2 召开例会。我院制定了每月一次的多部门例会制度，会上各部门针对主管工作内容进行汇报，对运行中出现的问题集体讨论、决策。
2.5.3 开展满意度调查。医务部门每月向病人及家属、临床一线、外勤公司发放不同内容的满意度调查问卷，及时发现转运工作中的系统漏洞或安全隐患，使安全服务体系更加健全、完善。
2.5.4 评估分析数据。每月对转运病人数量、转运目的、转运隐患等进行汇总评估和分析，以便及时控制不必要转运及调整两院区医疗服务项目，从而降低转运风险。
2014年6月，根据实际情况，医院重新修订了《住院病人院区间转运管理规定》，跨院区病人转运安全体系不断完善。截至2015年3月中旬，转运规章制度执行规范，医院未发生一例转运不良事件，临床科室及病人满意度高，运行反映良好。
3 ISO9001标准下转运体系构建的成效
3.1 健全了病人转运的规章制度
根据ISO9001标准要求，在转运实施过程中，转运人员资质、患者病情评估、转运设备、应急药品、感染控制和部门沟通交接等方面均需有完整、系统的规章制度。在未采用ISO9001标准前，医院虽然也有一些相关规定，但仍存在不健全和不完善的地方。引入ISO9001标准后，历经4年，医院不断更新和完善病人转运管理体系，梳理了转运工作文件，建立了转运安全体系，使得转运工作不断制度化、规范化，健全了转运工作的规章制度。
3.2 规范了病人转运的工作程序
ISO9001标准是以过程为基础的质量管理体系，从“计划、执行、检查、行动”四大方面对转运工作的“人员、机器、物料、方法、环境”等进行全方位的管理和监控。ISO9001标准下转运体系的构建，使得医院能够通过充分利用管理过程之间的相互联系来实现病人转运工作的程序规范。
3.3 提高了病人转运的安全系数
ISO9001标准在转运工作中的深入应用，不仅通过系统地监控、识别和管理转运中众多相互关联的活动，最终达到使患者接受最优医疗服务的目的，而且还为转运工作提供了持续改进的框架，提高了病人及家属的满意度，使管理更加注重过程监控，有效杜绝了安全隐患，提高了病人转运的安全系数。
参考文献
[1] 李丽.手术室与供应室一体化合作的实践体会[J].医药论坛杂志,2007,28(80):112.
[2] 童本沁,陈娟.院内转运存在的危险因素及防范措施[J].中国实用护理杂志,2006,22(2):71-72.
