发布时间：2022-06-14 16:55:18
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1.护理教育的管理模式和运行机制
在国内，各大护理院校在管理体制方面存在很大差异，管理模式也各不相同，但是绝大部分的管理模式是以计划经济的体制为背景而产生的策略性、被动性、封闭性的一种管理模式。这种模式在当前国际化逐步深入的环境下，显然不再适用。近几年，国内护理教育都来较好的发展，但是监控体制却相对欠缺。对各大高等院校在培养环境、条件、目标、过程以及培养效果的评价以及宏观调控明显存在不足。
2.教育理念与培养的目标
就护理教育理念而言，其主要指的是学校、教育与护理三者理念的结合。在中国，护理教育的理念还处于老师传授的阶段。当前，国内在护理教育以培养适合我国社会全面发展需求为培养目标，要求护理人员不仅有专业的知识技能以及扎实的理论基础，而且还要具备良好的实际操作能力。但是就国内护理教育来讲，还远远没有实现。因此，借鉴国外教育经验，制定符合国情的培养目标。
3.结构与培养模式
就护理学院来讲，其以培养全面性人才为培养目标。因为学生的学习范围广泛、院校一般都按照专业进行划分学科，但是划分的专业科目较好，造成大部分护士只适合在医院工作。国内护理教育主要强调满足社会需要、使用等方面，所以在培养人才、专业与学科设置方面给以授课为主，所以在综合能力与个性方面没有得到较好的发展。
4.课程的设置以及教学方法
在之前的发展中，国内护理教育课程设置的中心是学科。课程体系大致为公共基础课、专科课、专业基础课以及实习。与此同时，对于当前护理院校中，课程设置大部分为技术与自然科学的内容，在人文方面的学科较少，没有从整体的角度出发，全面培养人才。在传统的教学中，分为课堂、临床与实验教学三种。在教学的过程中，注重注重传授知识，对个性与共性重视不足。而且师生缺乏交流，学生缺乏独立思考，学习被动，教学质量较低。
5.教育的评价体系
在发达国家中，主要是根据课程，要求完成目标设置的评价体系来对学生进行评价。对要求理解和记忆的知识，进行书面考试。除此之外，还有实验报告的分析、病例的分析等多个考核方法。但是在国内，仅仅采用书面考试的形式对学生进行评价，对学生的分析能力、解决问题等能李都无法评价。
二、国内高等护理教育如何应对全球化
1.管理模式和运行机制的完善
在国际经济的环境下，为了满足市场经济的需求，护理教育模式一定要向战略管理、开放式管理、学术管理以及主动管理模式转变。当前，高等护理教育的教学、科研以及市场化逐步改革，要求站在管理的视角开放组织决策，注重校外与校内管理的有机结合。根据国家规定，优化我国高等教育的管理。
2.教育理念与培养模式的更新
就人类而言，其疾病与健康和经济、文化等多种卫生服务密切相关。护理教育一定要更新教育理念，将全面发展作为护理教育的当前培养目标。有机联合专业教育、文化素质教育以及素质教育，尽可能的提升学生综合素质。在传授知识的同时，要注重人格的完善与能力的培养，加强护理与实践相结合的教育理念，以期培养全面型人才。对于国内的护理教育而言，应该适应新型医学模式，构建以培养素质高、能力强、基础牢的人才为培养目标，融合提高素质、培养能力以及传授知识为一体的开放式以及综合式的新型培养模式。
3.合理调整专业结构以及培养目标
在改革中，确定培养目标是最为重要的问题之一。在护理教育的发展中，要将培养目标进行不断的调整，以满足卫生服务不断发展的需求。在护理学院中，不仅要求学生掌握专业技能，职业知识与能力，还要具备学习基础知识的能力、良好的实践操作能力、创新能力等。让学生在日后的工作中，能够满足卫生服务的要求。
4.课程设置与教学方式进行优化
在课程结构中，要围绕培养目标来选择设置哪些课程、如何设置。在护理教育中，应该涵盖人文、社会以及自然科学三方面的知识。要实现教学内容、教学类型以及教学形态互相融合，整体优化的效果。而且在新型模式前提下，让学生能够在学好基础知识的前提下尽早接触临床，在毕业之前能够回归到基础。对于护理这一门学科来讲，其实用性较强，所以在教学的过程中，应注重教学方法，注重学生获取信息、人际交往、思维创新等多方面的能力培养。在教学的方法上，应该注重讨论式、启发式教学方法。让学生可以利用各种资源，主动学习。
5.优化评价体系
一是责任管理模式。该模式主要是明确企业在发展中所应承担的社会责任，在企业的战略目标中，不仅要实现对利益的追求及自身的发展，还要兼顾对社会的责任，企业在各种中长期的规划制订中，都要受到社会责任的制约，并以实现对社会的责任为终极目标，从而实现企业和社会的协调发展。企业在管理模式方面只有把社会责任当作其核心，才能促进其健康可持续的发展；二是文化管理模式。该模式是建立在构建企业自身文化基础上的一种管理方式，企业文化不仅体现了该企业的发展历史，还蕴含了企业的核心价值观念，通过使员工对企业文化的认同，能够从思想上将与员工统一起来，形成巨大合力，为实现企业共同目标而共同努力。此模式的核心是以人为本，即员工是企业发展中，最为重要也是变数最大的因素之一，员工的工作技能及其职业素养等，对于企业的发展尤为必要，因而通过采用企业文化管理的方式，在感情上给予员工支持，尽可能满足员工的合理需求，将员工糅合起来，加强其认同感和归属感，对于实现企业的现代化管理，意义重大；三是知识管理模式。该模式非常重视信息技术手段在企业管理中的运用，同时将知识作为企业的宝贵财富加以有效管理，在企业人才选择及培养方面，企业更看重具有国际化视野及超前意识的人才，以适应现代化管理的需要。同时在企业管理过程中，强化最新信息技术手段的应用，在企业全体员工中实现信息的共享，同时还可以实现企业信息的透明化，促进员工对企业的了解，增进员工间及员工与领导的相互信任，从而极大的提升其工作积极性，充分发挥知识管理模式的优势[2]。
二、企业现代化管理
企业要想实现其管理的现代化，首先从提高企业员工素养着手，员工是企业发展的第一生产力，其素养的高低，直接决定企业发展质量；其次要想保障员工聪明才智得以充分发挥，就必须要构建一个良好和谐的企业文化，加强员工的对企业文化的认同感和归属感，才能提升员工工作积极性和创造性，共同为实现企业目标而努力；最后是提升企业全体员工的现代化意识，使其在日常工作中，自觉的将现代化管理理念融入到工作中，将企业作为现代化进程的一部分，同时还要结合企业自身实际情况及社会发展情况，选择适合企业发展的管理模式。在企业现代化管理前景方面，其主要以下几个趋势：一是更加强调人本主义。众所周知，人才资源是企业发展的第一资源，尤其是在科学技术不断发展的今天，其重要性不言而喻，企业是由员工组成的，企业的发展离不开员工的努力工作，而员工在积极工作的过程中，自身综合素质也得到了提高，其工作的目的也不仅仅是为了满足生存的需要，其还有对自身价值实现的需求，因而企业在实现现代化管理的过程中，也以人文本，充分重视员工的各种合理需要并尽可能予以满足，给予员工足够尊重，对于企业的发展成果，要及时与员工共同分享，对于企业面临的困境，与员工一起应对，上下级间要加强沟通交流，给员工提供足够多的晋升机会，定期给予专业技能及企业文化方面的培训等。企业只有树立以人为本的现代化管理理念，才能有效实现其现代化管理；二是智能化趋势。其主要表现在企业的信息数据管理方面，以往企业数据通常采用纸质档案的形式加以保存及管理，时间一长，其累积的数据信息量将十分巨大，其不仅将极大的增加信息数据管理人员的工作量，还会给企业带来较大的经济成本，而随着信息化技术的不断发展，信息技术在企业管理中的广泛应用，很好的解决了这一问题，通过数据库的建立，可以将企业大量的信息进行保存和共享，实现企业信息的完整性，数据库的建立，也极大的方便了员工对企业信息的查找，而对这些信息的有效管理，还能为企业今后的管理和发展提供重要的参考资料，有利于企业的正确决策[3]。
三、结语
1.1方法
对照组采用传统的麻醉医生兼任品管理模式，主要管理过程为：由麻醉医生个人负责品的准备、毒麻药的验收、保管、出入库等工作。观察组设立手术室麻醉护士，由麻醉护士全程负责品的验收、保管、出入库等工作。具体工作流程见图1。
1.2观察指标
比较两组患者的麻醉准备时间、品损耗率[药品损耗率(以金额计算)=(损耗药品金额÷由药库领入药品金额)×100%]，同时采用Likert态度量表中常用的5级评分法对手术医生的满意度进行评价[2-3]：非常不满意为0分，较不满意为2分，一般为4分，比较满意为6，非常满意为8分。满意度=(非常满意+较满意)/总例数×100%。
1.3统计学方法
采用SPSS16.1软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间行t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者麻醉准备时间比较
观察组患者各麻醉准备时间均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组患者品损耗率比较
观察组各品的损耗率均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3两组患者手术医生满意度
观察组非常满意35例，较满意40例，一般20例，较不满意1例，满意度为78.13%；对照组非常满意21例，较满意35例，一般33例，较不满意7例，满意度为58.33%；两组比较，观察组满意度明显高于对照组，差异具有统计学意义(χ2=5.093，P=0.009)。
3讨论
传统的品管理模式只是由麻醉医师兼管，麻醉师常因缺乏流程性和制度化，药品准备不完善、毒麻药管理缺乏监督，导致药品管理差强人意，质控检查质量低，不但严重影响麻醉工作效率和质量，而且还增加药品损耗和医院支出[8]。设立由麻醉护士主导的品管理模式，可使品管理职责明确，减少疏漏，毒麻药使用监督到位。不但减轻麻醉医师工作量，更有效地保证了手术的顺利进行[9-10]。本研究结果显示，采用麻醉护士主导的品管理模式后，观察组患者的手术麻醉准备时间明显缩短，与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明麻醉护士主导的品管理模式可明显缩短术麻醉准备时间，更有利于麻醉医师全身心投入麻醉工作中，促进麻醉医师工作效率。品损耗率结果显示，观察组品损耗率明显低于对照组(P<0.05)。这主要是由于观察组采用了严格的流程化管理，通过设置药盒，回收安瓿核对严格控制特殊、高值品的使用；严密监控麻醉准备室的温度和湿度；严格按药品的存储要求及按批次、有效期依次存放药品，每月定期核查药品等，从而使得观察组品的损耗率较对照组有明显降低。同时，研究结果还显示，观察组手术医生的满意度与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。这主要是由于手术麻醉准备时间的缩短，从而减少了整台手术的耗时，缩短了接台手术时间，提高了手术医生的工作效率，手术医生的满意度大大提高。
路灯杆通信基站主要是作为宏蜂窝覆盖的补充，以底层的延伸覆盖为主，解决局部盲区或弱覆盖区域的覆盖问题。同时，用于高话务热点区域，可实现无线容量的提升，改善覆盖质量。路灯杆通信基站用于解决点状、线状区域的覆盖或容量需求，如数据话务热点区域、密集建筑的低层覆盖、盲区或弱覆盖区域等。典型场景如下：（1）数据话务热点区域：主要针对人流量大、话务高、数据业务需求比较大的区域，如商业广场、步行街、高校等；（2）城市道路：解决道路沿线因征址困难、基站建设难度大等导致的道路段盲区等问题；（3）密集建筑的低层：解决楼群密集、楼宇间距小、人流量大、话务量大，宏基站难以覆盖到的弱覆盖区域或覆盖盲区等；（4）其他宏蜂窝覆盖盲点：针对因城市发展、新增建筑物阻挡等而出现的局部区域弱覆盖或覆盖盲区等。路灯杆通信基站建设需根据待解决覆盖区域类型、路灯杆资源情况以及投资造价而定。
2技术要点
（1）路灯杆选择路灯杆通信基站需结合覆盖目标、覆盖环境等建站条件以及造价成本等方面进行综合考虑，选择适宜的路灯杆进行利旧，基站建设应注意与环境协调一致，同时要避免基站建成后“热装冷用”，达到成本与效益的最优化。为保证路灯杆杆体能够满足基站建设及安全生产要求，在路灯杆通信基站建设过程中要尽可能采用杆体规格较大的路灯杆。实际应用时，应对具体灯杆的结构、壁厚及基础进行核算，需对不满足荷载要求的灯杆进行筛选，在条件允许和方案可行的情况下，进行结构加固或重新选择其他的灯杆。路灯杆荷载核算专业性强，且可能造成的后果严重，需委托具备相应专业资质的单位完成相关工作。（2）电力引入及防雷路灯杆通信基站原则上采用220V交流供电，具体引入方案需根据站点引电条件进行选择。外电引入方案主要如下：方案1：直接从路灯电力系统中引电路灯电力系统每隔一段距离有1套供电设施，设有交流配电屏等供电设备，负责对该路段相应路灯进行供电和管理。同时，灯杆旁基本上都设有市政管道及施工维护井，路灯杆通信基站可通过市政管道从路灯系统的配电箱引电。该引电方案的实施与基站建设基本同步，可减免部分建设协调环节，加快基站建设进度，但受路灯管理部门及路灯杆距配电箱距离的影响较大，如路灯管理部门是否允许共用电力系统、引电距离过大等。方案2：单独从供电局引电按照与常规基站相同引电方案，向供电局提出引电申请，引接一路独立于路灯供电系统的交流电。该方案提供的电源相对比较可靠安全，但可能存在引电申请流程及施工时间较长、费用较高等问题。方案3：直流远供部分路灯杆通信基站距宏基站机房较近，且宏基站电源容量充足，可考虑采用直流远供方案进行基站供电。该方案建设实施相对简单，费用相对较低，但受限于周边宏基站的现有条件，同时直流远供方案建设的技术成熟度也有一定影响。引电方案的选择需结合实际情况综合考虑，选择以上方案中实施难度、建设成本及建站效率最佳的方案。此外，还可尝试其他安全可靠的引电方案，如共用公共自行车停靠系统电源等。正常来说，每处路灯杆都设有防雷接地系统，路灯杆通信基站可进行共用，从路灯杆地下避雷带引出接地引接线，用于基站设备及天馈系统防雷接地。（3）基站传输配套路灯杆通信基站原则上不新建管道，尽量利旧现有管网，从附近基站或光缆交接箱新建传输光缆至路灯杆通信基站，以确保基站与传输设备的连通。传输配套条件也是路灯杆选择的重要因素。
3路灯杆通信基站建设管理分析
为切实做好路灯杆通信基站建设实施工作，需完善基站建设流程，建立健全相关工作保障机制，有效推进路灯杆通信基站建设各环节工作的有序开展，明确建设工作重点以及建设管理思路。
3.1路灯杆通信基站建设流程
路灯杆通信基站建设涉及到多个部门、多个专业，且建设流程较长，为确保工程项目的顺利开展，需对项目方案和建设流程进行严格管控。参考建设流程如图5所示。
3.2基站建设工作重点
路灯杆通信基站建设在全国范围内应用尚不多，可参考借鉴的经验及案例稀缺，建设方案和管理模式仍需深入探讨与摸索。（1）建设方案可行性分析路灯杆通信基站建设规划需结合现有城市路灯资源情况，确保杆体承重、外电引入等技术可行性，并对网络覆盖需求及投资方案合理性进行分析，避免在实施过程中出现建设方案不可行或建成后达不到效果，造成投资浪费。（2）制定建设指导意见在基站建设实施前，制定路灯杆通信基站建设指导意见初稿，随后根据试点建设经验修改完善，由点到面，为大范围内开展建设提供参考依据。（3）试点建设及经验总结各城市的建设环境存在一定差异，建设方案和管理模式也应因地制宜，根据具体情况进行适当调整。路灯杆通信基站试点建设是检验建设方案及管理模式可行的有力工具，在大规模建设实施前应提前进行试点建设，摸索出成功经验，排除潜在风险，整理出一套行之有效的建设方案，确保建设流程、管理模式的合理性。路灯杆通信基站试点工作不仅限于技术方案的合理性、可行性验证，更应注重建设流程、管理模式的研究与探索。（4）签订合作协议路灯管理部门同意租赁其路灯杆进行通信基站建设是路灯杆通信基站建设的前提，因而与路灯管理部门签订合作协议至关重要。省公司层面签订总体框架协议总体框架协议需就合作方案、租赁费用、职责分工、协作机制等问题达成一致。该环节非常关键，直接影响到后续的建设流程、管理模式、建站成本等。获取路灯资源信息从省公司和分公司这2个层面出发，获取城市路灯资源信息，包括路灯位置、路灯杆高度及杆体尺寸等，为路灯杆通信基站建设提供条件。签订基站建设合作协议根据网络规划覆盖需求，结合路灯资源情况，与路灯管理部门协定路灯杆通信基站建设方案，签订基站建设合作协议，就具体建设实施细则达成一致，包括设备安装位置、引电方式、防雷接地等。合作协议的管理是基站建设管理的重点，总体框架协议的签订为进一步合作提供依据，基站建设合作协议是规范建设流程和规避建设实施中纠纷的关键。（5）建设实施协议签订后，根据建设指导意见和网络建设需求，开展设计、采购、施工等具体建设实施工作。
3.3基站建设管理思路
路灯杆通信基站建设涉及到建设单位、合作单位、路灯管理处以及市政等管理部门，各环节人员分散、错综复杂，管理不得当时很难形成一致的建设思路，容易出现混乱，对项目管理、成本造价及工程质量控制不利。为了更好地进行项目管控，基站建设建议采用一体化管理机制。路灯杆通信基站建设一体化管理的主要思路如下：（1）制定各单位、各部门一体化协同机制，由土建专业主管负责整个机制的总协调；（2）在建设单位主持、监理单位组织下构建一体化基站建设团队，明确职责分工，包括设计、施工、监理以及其他相关单位和部门；（3）建立明确的沟通协调机制，确保信息传递的准确性；（4）建立一套与一体化协同机制相适应的考核管理办法，加强项目计划实施管理，提升工程信息准确性和工程实施可控性。建设一体化管理机制能够有效提升信息传递效率，减少沟通障碍，确保工程建设管理的有序性，从而提高工作效率及工程质量，保证建设工作的顺利开展。
4结束语
资料与方法
2013年8月-2014年3月收治行膝关节置换手术患者100例，采用计算机法将其平均分为试验组(无痛病房组)和对照组(普通病房组)。试验组50例，男28例，女22例，年龄16～74岁，平均(36.3±6.4)岁。对照组50例，男31例，女19例，年龄18～73岁，平均(38.4±5.3)岁。两组在性别、年龄、文化程度、认知、麻醉及手术方式等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。方法：对照组实施普通病房干预。试验组实施无痛病房干预模式，由麻醉师、科主任、骨科医师、护士、患者及其家属组成的团队共同完成。通过疼痛治疗专家讲课，利用护理查房、实践指导、病例讨论等形式对科内护士进行疼痛评估、疼痛干预药物的作用与不良反应、手术期间的镇痛新观念、人文关怀、疼痛控制理论等多方面的培训。全面评估患者情况，与医师一起进行疼痛干预，干预措施：①保持病房内安静舒适，尽量消除患者的心理负担。②建立并保持良好的护患关系。③避免加重疼痛的因素，如不当、患肢位置异常、固定过紧、操作次数过多等。④实施非药物干预措施，如物理治疗(按摩、热敷、冷敷等)、心理疏导、分散注意力、音乐治疗等。⑤遵医嘱采用药物治疗，实施按时给药的方法，而不是按需给药，即塞来昔布400mg早晚各口服1次至术后第5天；0.9%氯化钠注射液100mL+盐酸丙帕他莫2.0g静滴2次/d至术后第3天。当评分＞3分时，遵医嘱临时给予帕瑞昔布钠40mg静推或肌注。观察指标：在本组100例患者接受疼痛干预后，采用数字评定量表(NRS)及面部表情量表(FPS-R)相结合评估的方法，对患者的疼痛程度进行评估和统计时两者均采用1～10级制，疼痛强度越重得分越高。在患者入院后8h内完成首次评估，以后每天于9:00和21:00进行2次疼痛评估，术后分别于4、6、8、12、24、48、72h对疼痛进行评估，对于疼痛评估＞3分者，报告医生，给予镇痛处理后0.5h再评估1次，再次疼痛评估＜3分，详细记录疼痛评分、伴随症状及处理过程。统计学方法：应用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料结果以(x±s)表示，两组之间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者疼痛评分比较，见表1。两组患者疼痛控制满意度，见表2。
讨论
无痛病房干预模式旨在于树立“免于疼痛是患者的权利”的理念[4]。传统观念认为疼痛只是疾病的症状，是正常生理反应，能忍就忍，用多了镇痛药对身体不好，有成瘾性。然而对于患者而言，疼痛可引起机体明显的应激反应，可影响切口愈合及康复，并且常常还会导致患者睡眠不足，造成患者情绪低落，机体免疫力下降，使致痛物质ACTH、儿茶酚胺、皮质醇等产生过多[5]，不利于患者切口愈合，影响术后恢复。术后因疼痛惧怕功能锻炼，容易出现深静脉血栓、肺栓塞、感染、关节僵硬、肌肉萎缩等并发症[6]。自实施无痛病房管理模式后取得了以下的效果：①使临床护理与人文护理相结合，消除或减轻疼痛是患者的基本权利和基本生理需求，让患者真正体会到住院期间被尊重、被关怀，是新时期护理管理者的责任所在。将新无痛理念与临床结合使患者从入院的第1天开始就被给予及时、连续的疼痛评分及疼痛教育、疼痛评估、疼痛干预等无痛病房管理模式，实施按时给药的方法，而不是按需给药，大大减轻了患者的疼痛，充分体现了人性化及人文关怀。②提高了护士的疼痛管理知识和技能，提高了患者的疼痛控制质量及对手术质量的整体评价，患者得到了优质的无痛护理服务，减少了阿片类药物的用量及不良反应，避免了非合理用药产生的不良后果。使患者在无痛或轻微疼痛中得到了较好的治疗，取得了令人满意的效果。③降低了术后并发症的发生率，减轻了患者疼痛，患者得以尽早开始功能锻炼及下床活动，从而降低了肺部感染及下肢深静脉血栓等并发症的发生率；早期活动利于肠道通气，增进食欲，增加了患者的免疫力及自身抵抗力，改善睡眠，促进机体的全面康复。④缩短了住院天数，提高了床位的周转率与使用率，提高了满意度使其在无痛或尽可能轻的疼痛中获得较好的治疗，更早地开展康复训练，改善功能，提高生活质量，最终达到医院经济效益及社会效益的双赢，值得在临床广泛推广应用。
1.1中医药在高血压病治疗中发挥重要的辅助作用
我国是中医技术及中药的发源地，对高血压病的认识比西医早1800年，在中医药治疗高血压病方面具有丰富的临床经验，且具有广大的受众群体，因此，中医药治疗方法更易受到我国患者的认可和有效实施，而患者依从性的提高将直接影响血压控制水平。
1.2中医药干预更有利于高血压病危险因素的控制
西医认为高血压病具有遗传倾向，这与中医注重体质辨识的意识不谋而合；西医认为高血压病的综合治疗应改善饮食、情志、体重、其他慢性病及用药等可控危险因素，这与中医注重宜食、养性、宜居、适动等生活方式相契合。针对不同体质的养生保健方案充分考虑了人体化需求，比大众性的方案更加细致和有针对性，提高了患者自我管理的积极性和主动性。
1.3中医药在高血压病的一级预防方面具有良好的应用前景
一方面，中医药的应用不受血压水平的限制，流行病学研究[8-10]表明，东部地区、教育程度低、年龄增长、高钠饮食、酗酒、超重和肥胖、正常高值血压是高血压病的易患因素，而血压＜140/90mmHg的此类人群人数超过我国成人总数的一半，但这类人群无法通过服用降压药来控制血压，而此时中医药治疗由于无限制而成为首选；另一方面，中医“治未病”思想为高血压易患人群的中医管理提供了有效指导，早在战国时期，《黄帝内经》就提出“上工治未病”，认为预防才是最高明的治疗方法，通过中医体质辨识、中医养生指导、中医适宜技术应用、中药治疗等具体措施的应用或将降低血压水平、减少此类人群发展为高血压病患者的机会。
2中医规范化管理实施要点建议
2.1分级管理制度
根据国家高血压病防治的全民参与策略，社区医疗机构需对高血压病患者进行规范化管理，而对血压正常者也应进行适当管理，原则可遵：由上级医院确诊并完成心血管风险评估（低危、中危、高危、很高危）的高血压病患者按《中国高血压防治指南（2010年修订版）》[11]管理要求，采用分级、分层方式管理，即低危层采取一级管理方案，3个月随访1次，中危层采取二级管理方案，2个月随访1次，高危、很高危层采取三级管理方案，1个月随访1次；高血压易患人群采取低危患者的管理方案，3个月随访1次；健康人群6个月随访1次。在管理过程中，管理者需及时评估，调整方案：一般情况下，高血压病患者伴心脑肾疾病、糖尿病、靶器官损害，危险分层（高危、很高危）与管理级别（三级）长期不变；其余高血压病患者若血压或可控危险因素长期（连续6月）得到有效控制，可谨慎降低分层级别和管理级别（原计划管理1年）；一、二级管理者新发心脑血管病、肾病、糖尿病者、靶器官损害，应升高为三级管理；高血压易患人群及健康人群新发高血压病，根据危险分层启动分级管理方案。
2.2中医体质辨识
根据中华中医药学会2009年的《中医体质分类与判定》[12]标准，社区医疗机构首先需对社区高血压病患者及易患人群进行中医体质辨识，即对照中医体质判定标准表内容收集四诊资料，并且分析判定为阴虚质、气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、平和质、特禀质9种基本体质，主要根据患者的中医体质类型为其提供适合的中医养生指导及中医治疗方法。
2.3中医养生指导
根据国家中医药管理局2011年的《老年人中医健康管理技术规范（试行）》[13]要求，结合患者自身特点，社区医疗机构应为以上9种体质人群分别制订家庭养生保健方案，包括饮食保健、起居调摄、穴位保健、经络保健、运动保健、心理保健等。管理者还可通过定期随访进行宣教和调整方案，并通过在医院、社区、企业、学校等场所举办健康讲座及中医义诊活动普及高血压病防治知识，协助社区居民养成良好的生活习惯及更好地控制高血压病相关危险因素。
2.4中医适宜技术的应用
结合国家中医药管理局2011年的《高血压中医健康管理技术规范（试行）》[14]管理内容和2013年的《中医医疗技术手册（2013普及版）》[15]操作要求，在社区医疗机构与中医院建立双向转诊制度的基础上，社区医疗机构应积极提倡非药物疗法，并由医院高血压病专科开展中医适宜技术的应用和实施。针对症状显著、生活方式改善效果欠佳、服药后血压控制不稳定、服药后出现不良反应、无法进行药物治疗、合并并发症者，社区医生或管理者应建议适当采取针刺、艾灸、离子导入、推拿、刮痧、拔罐、中药泡洗、中药灌肠、中药敷贴、中药热熨、中药熏蒸、理筋、牵引、练功等治疗方法，以提高治疗及预防效果。
2.5中药治疗
结合中华中医药学会2011年的《高血压中医诊疗指南》[16]治疗建议，社区医疗机构应为患者适当提供中医辨证治疗，具体如下：阴虚质选用六味地黄汤、左归丸、大补阴丸等滋肾养阴方加减；气虚质选用四君子汤、补中益气汤、生脉散等健脾补气方加减；阳虚质选用肾气丸、右归饮、十补丸等益肾温阳方加减；痰湿质选用二陈汤、温胆汤、半夏白术天麻汤等化痰祛湿方加减；湿热质选用三仁汤、茵陈蒿汤、甘露消毒丹等清热祛湿方加减；血瘀质选用血负逐瘀汤、通窍活血汤、丹参饮等活血化瘀方加减；气郁质选用越鞠丸、柴胡疏肝散、瓜蒌薤白白酒汤等理气解郁方加减；特禀质选用消风散、天麻钩藤饮、大定风珠等养阴祛风方加减。针对由于体质偏颇引起的血压控制不稳定、症状显著者，社区医生或管理者应适当采用长期针对体质调理的中药汤剂、丸剂、散剂、免煎剂、胶囊剂、膏剂、中成药、中药注射剂等中药制剂，一方面使患者症状得到有效缓解而提高生活质量，另一方面使降压药疗效达到最大化、不良反应危害达到最小化，从而平稳控制血压、减少高血压并发症的发生和危害。
3问题与展望
1．1一般资料：
选取我院2013年4月－2014年4月间54例患者，年龄21－69岁，均为女性。所有患者中子宫肌瘤患者17例，卵巢脓肿患者21例，阴道炎患者11例，宫颈炎患者5例。将患者分为两组，每组27例，1组进行常规护理管理，2组同时进行人性化护理管理，两组患者基本情况无显著差异。
1．2一般方法：
两组患者均行常规护理管理，2组患者同时进行人性化护理管理。人性化管理主要包以下几个内容：环境管理、患者生活状态管理、人员合理调配管理几个方面。
1．3观察指标：
向患者发放我院自行设计的调查问卷对患者护理后的生活质量、心理状况进调查，同时对两组患者的护理满意度情况进行调查。生活质量分为：高、中、低三个等级，护理满意度分为非常满意、满意、一般、不满意四个等级。
1．4数据统计：
所有数据均采用spss17．0软件进行统计，计数资料采用％表示，数据采用卡方检验，p＜0．05认为差异具有统计学意义。
2结果
1组患者生活质量高的为7例，占比例的25．92％，生存质量一般的为11例，占比例的40．75％，生存质量差的为9例，占比例的33．33％，心理状况差的患者有7例，占比例的25．92％。2组患者生存质量高的为18例，占比例的66．67％，生存质量一般的为9例，占比例的33．33％，无生存质量差的患者，心理状况差的患者有2例，占比例的7．41％，p＜0．05认为差异具有统计学意义。1组患者护理满意度为非常满意的有5例，占比例的18．52％，满意的患者为7例，占比例的25．93％，满意度一般的为11例，占比例的40．7％，不满意患者为4例，占比例的14．81％。2组患者护理满意度为非常满意的有13例，占比例的48．15％，满意的患者为12例，占比例的44．4％，满意度一般的患者为2例，占比例的7．41％，无不满意患者，p＜0．05认为差异具有统计学意义。
3讨论
人性化护理管理模式是一种新型的护理管理模式，其能够有效缓解护患矛盾的发生率，提高患者治疗的依从性，进而使治疗能够顺利进行。人性化护理模式主要是强调在管理中要注意人性化要素，以充分挖掘护理人员的人性潜能为己任的管理模式。在本院调查的过程中发现，实施人性化护理管理的2组，其生存质量、护理满意度以及心理状况均要好于1组患者。人性化护理主要包括以下几个内容：
（1）情感管理，情感管理不仅仅体现患者的管理中，同时也要体现在护理人员的管理工作中。要根据不同的人员的不同特点，对其进行具有针对性的管理。激发护理人员的工作积极性，同时医院管理人员要充分尊重护理人员，消除护理人员的消极态度。此外护理人员在工作中也要对患者进行情绪护理，积极与患者进行沟通，了解患者的需求，并在合理的范围内满足患者的需求。对情绪消极的患者要积极进行鼓励，帮助患者建立自信心，进而提升患者治疗的依从性。
（2）开放式管理，管理人员要积极与护理人员进行互动，并与之商讨工作决策，耐心听取护理人员的意见，与其建立起友好的工作关系，提升护理人员的工作积极性，是人性化管理能够顺利开展。
（3）人文管理，在工作的过程中要重视文化精神的本质，要充分体现护理的意义。护理人员在工作的过程中已然形成了稳固的价值观、道德观以及思想等观念，且多数观念并未随着时代的更新而改变。提升人文管理能够使护理人员突破固有思想，使其文化精神能够上升到更高的档次，进而实现通过文化来约束护理人员行为的措施。
（4）树立人性化护理观念，科室以及医院要向护理人员树立人性化管理的观念，让护理人员充分认识到人性化管理的重要性。只有在思想上重视人性化管理，才能自觉的完成工作。
（5）制定相关管理规范，管理离不开规矩，因此制定相关的管理条例对管理准则进行约束是非常有必要的。制定管理规定不仅能够规范工作内容还能够使护理人员明确自身的责任，进而更积极的投入到工作中。
为了指导发展中国家实现公立医院管理体制良好治理的目标，世界银行提出将公立医院从原来完全依附于政府的预算制单位转变为政府继续保留所有权，但医院具有一定自的组织，以提高公立医院的绩效［2］。在公立医院管理体制改革的具体设计方面，世界银行两位经济学家Preker和Harding归纳发达国家医院改革的有益经验，借鉴新制度经济学、治理理论、公共选择理论和规制管理等学术领域最新研究成果，建立了一个用于分析组织有效变革的理论框架，被称为Preker－Harding模型(如图1所示)。这个模型适用于评估公立医院市场化组织变革的状况:横轴刻画了四种不同类型的医院，即预算制医院、自主化医院、法人化医院和私有化医院;纵轴为影响组织改革的五个不同的关键维度，即决策权、市场竞争、剩余索取权、可问责性和社会功能［2］。1.决策权(DecisionRights)决策权是指医院及其管理者对于自身发展所拥有的自主性权力。在改革过程中，决策权表现为医院的管理自从卫生部门或政府委托管理的医管集团向医院管理层或董事会的转移程度。从发达国家的改革历程来看，政府或监督机构多大程度上将决策权下放给医院体现了医院管理体制改革的特征，下放给医院的这些决策权一般有市场战略、基建发展、财务管理、非临床行政管理和业务管理等。2.市场竞争(MarketCompetition)这是指公立医院在发展过程中，要按照市场规律促进相互之间的竞争，最大程度上为患者提供优质的医疗服务。虽然公立医院承担着基本医疗服务的职责，但由于其所有权属于政府，医院资产是国有资产，人事需求一般通过考试、相关部门和人事部门审批的方式招聘员工，不能按市场要求随意解雇，人员流动性差。一般情况下，凭借其资源垄断与独特的行政地位，公立医院的服务质量不高。而改善公立医院之间的竞争环境可以成为有效提高服务质量的手段，市场竞争成为关键的考量指标。图1中横轴上的自主化和法人化医院就是依靠市场激励或类似市场的动因来提升医疗服务水平的。3.剩余索取权(ResidualClaims)这是指经营者对经营利润的分享和索取权力。产权理论指出，剩余索取权可以成为组织的有效激励手段。在改革过程中，政府给予医院一定的物质利益来保证医院管理的效率和员工的工作积极性，通常用政府对医院收入的留存比例来衡量剩余索取权的大小。国外很多改革成功案例的特征之一就是期望通过提高医院的剩余索取权来解决公立医院内部管理效率不高的问题［3］。4.可问责性(Accountability)这是指通过内外部机制对公立医院的监管。不论是倡行公立医院市场化改革的国家，还是我国多次“医改”实行的一系列制度变革，政府都是想通过完备而有效的监管机制来保障公立医院的良好运行，以达到可问责性的目的。由于国外一些政府认为市场能够给公立医院带来管理者或所有者所需要的绩效，所以大多数国家的公立医院改革都企图依赖通过市场的力量来实现可问责性目标。当然也应该看到，政府将决策权下放给医院的同时，其直接问责的能力也相应被削弱。所以，建立科学合理的监管机制是公立医院管理体制改革过程中实现可问责性目标的关键。5.社会功能(SocialFunctions)社会功能是指政府作为出资人，公立医院应承担政府所要求的社会责任，也可用公益性和福利性来衡量，这是我国当前进行公立医院改革的关键性要素［4］。由于过度市场化会使公立医院专注于经济效益，增大其对创收性业务的开展，导致“看病贵”问题的产生，从而削弱了其本应承担的某些社会功能，不能有效满足民众的基本医疗需求和实现政府筹建医院的初衷，偏离了其本应坚持的公益性轨道。由此来看，这个改革维度正是公立医院平衡“公益性”和“效益性”的关键。从上述分析来看，该模型的特点是，通过纵轴五个维度指标来衡量医院组织结构改革的有效性，其中利用决策权、剩余索取权和市场竞争三个维度来考察效率与质量，利用可问责性和社会功能两个维度来考察公平［2］。只有这五个改革维度相互匹配，才能保证公立医院在提高效率的同时保证其应履行的社会责任。改革中的公立医院处于哪种组织结构可以用这五个维度来辨识，并基于不同国情，用这五个维度来指导各国选择或改革与自身发展相适应的公立医院管理体制。2012年3月，国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出:要坚持公立医院公益性质，按照“四个分开”的要求，以县级医院为重点，统筹推进管理体制等方面的改革;加快建立现代医院管理制度;探索建立理事会等多种形式的法人治理结构［5］。Preker和Harding指出，Preker－Harding模型横轴中主张的自主化和法人化医院是实现公立医院改革的有效路径，是公立医院管理体制改革治理的目标［2］，这正好与当前政府对公立医院改革工作安排内容的思路相契合。同时该模型提出了公立医院有效改革行为的五个关键因素，而这五个因素的确是当前我国公立医院改革局面难以突破的关键点。
二、基于Preker－Harding模型的基层公立
医院改革实践模式分析根据上述这五个改革维度的概念化定义，基于模型分析机理，结合我国公立医院的发展现状，本文将这五个维度量化为八个可操作性的具体评价指标，分别为组织变革、所有者职能、投资决策权、人事管理权、财务管理权、社会功能、政府监管和制度环境，以此来审视五种典型公立医院改革实践模式的优势与不足。1.组织变革组织变革是公立医院管理体制改革的一种形态表现。从这五种实践模式的改革成效来看，上海和无锡模式则是通过成立与卫生局平级的医院管理集团来改革原有的外部管理结构，医管集团以法人代表的身份代替政府行使出资人和监管职权，实现对公立医院的法人化和自主化管理;北京海淀区通过成立公共卫生委员会(以下简称公共委)，将原来放在卫生局的公立医院管理事务剥离，重新加强对公立医院组织资源的优化配置，海淀的经验特点在于改革侧重的是理顺政府行政部门和公立医院之间的关系;潍坊模式是进行组织内部变革，实行公立医院管理的外部资源管办合一，而内部资源管办分开，即在市卫生局下面成立医院管理中心，将分散在其他各行政部门的医院管理职能统一起来，由医管中心对所属公立医院进行管理，理顺了之前各部门举办和管理医院时责权利不分、管理效率低下的状况;宿迁模式的组织变革特点是引进社会资本办医，将医院所有权转卖，实现产权变更。从“四个分开”的要义来看，上海模式与无锡模式通过组织变革改变了公立医院之前的外部管理结构，成立的申康集团或医管中心是事业单位法人，独立于卫生部门，下辖公立医疗机构和卫生科研学校，代替政府行使所有者职能，履行办医和监管责任。这种变革为我国公立医院法人化试点探索提供了十分有益的尝试，有助于提升公立医院的运营管理效率和医疗资源的优化配置。但改革存在的缺陷很明显，一方面这些组建的事业单位法人仍然存在政府行政管控的“嫌疑”，没有做到真正去行政化;另一方面由于卫生局也履行着对公共医疗的行业监管职责，对公立医院的交叉管理造成了本来就已十分严重的管理碎片化问题，同时导致监管上的多龙不治水弊端。北京模式是实现政事分开的有益经验探索，新成立的公共委管辖海淀区卫生局下属的26家医院，采用民办公助、投标和合同外包等形式，与管辖的公立医院建立契约式管理关系，让医院独立运行，实现自我管理。但从组织形式上看，公共委是政府的特设机构，对公立医院仍然是行政管理，不仅公共委与同级的卫生局出现管理职能重叠问题，而且“多头管理”实质约束了公立医院的自主发展。潍坊模式实质上并没有触及管理体制改革的核心部分，不是真正意义上的管办分开和政事分开，仅是将分散在卫生部门之外的医疗管理职能进行了整合，实现外部管理的管办合一，同时通过成立医院管理中心、卫生监督中心和疾病控制中心，实现内部管理的管办分开，而探索了一条行政部门的自主化管理模式，这种改革仍然没有脱离行政管控的路径，新成立的行政部门也会产生政府失灵问题。宿迁模式的产权变革是在县镇财力无法支撑对公立医院的财政补偿，同时又无力进行基础卫生资源投入的背景下进行的产权变更探索。通过支持和引入社会资本办医的方式，将乡镇公立医疗机构产权进行置换，所获的资金用于基础卫生设施建设和扩大优质医疗资源总量，这有助于改善基层公立医院资源缺乏的窘境。但近年来，产权变更后的医疗机构在承担社会职能方面一直遭到社会和学界诟病，并且民众的看病问题也没能得到有效解决。2.所有者职能所有者职能是政府行政部门或委托机构代替政府履行出资人的管理和监督职能。上海和无锡由医管机构行使所有者职能，这两种模式的所有者职能范围有限。一方面，这些医管机构没有对公立医院院长的任免权;另一方面，作为法人代表，申康集团对国有资产行使出资人的监管权及发展市级公立医院的办医职能，无锡医管中心通过区域医疗资源发展规划和院长委托管理合同行使所有者职能。北京海淀公共委和卫生局共同行使所有者职能，公共委做为政府的特设机构，没有实质的管理权限，同时公共委与卫生局的多头管理和职能交叠亦使其不能很好地行使所有者职能。潍坊的卫生部门行使所有者职能，但是由于地方政府财力薄弱，以及各公立医院保留有一定程度的剩余索取权，议价能力较强，致使卫生部门在管理监督方面出现缺位问题。3.投资决策权投资决策权是公立医院自主运营发展的体现。上海模式中，申康集团和市卫生局通过承担公立医院60%的资本性投入和医疗资源规划，收回了辖内各公立医院的部分投资决策权，但是由于各医院的创收能力强，它们也利用剩余索取权影响投资决策方向。北京模式中，新成立的公共委行使部分投资决策权，各公立医院保留有大型医用设备采购和基建项目发展的投资决策权。潍坊模式中，政府委托医管中心将投资决策权授权给所管辖的公立医院行使，同时医院重大投资决策需受到卫生监督中心和总会计师的监管。无锡模式中，医管中心代替医院行使投资决策权，医院只有投资建议权。宿迁民营化医院需要在卫生行政部门的管束下实现投资决策的自主发展。4.人事管理权2009年的“新医改”拉开了当前医疗体制改革的序幕，强调要加大对公立医院人事权的下放，但是审视这五种模式的改革现状，各公立医院都没有实现人事管理的独立性。究其原因:一是还未破冰的事业单位人事制度改革背景影响了公立医院自主人事权改革的进程;二是作为理性人的政府部门，其也不愿意放弃对医院用人的主导控制权，各相关主体间还存在比较激烈的利益博弈问题。上海各公立医院没有院长的自主任免权，但有较大的其他人事裁决权，比如引进人才、返聘医学专家等。北京海淀各公立医院的院长由公共委任免、考核，医院其他人员可以自行聘任，但是聘任程序须由公共委和卫生局决定，医院实质缺乏用人自。潍坊公立医院同样无法自行择取所需医务人才，所聘职工不仅要得到行政主管部门报批，而且还有一定的编额限制。无锡各公立医院招聘医务人员须通过人事部门考试，并得到卫生部门审批方可录用。5.财务管理权财务管理权的大小可以充分体现公立医院实现自我管理的程度。分析这五种模式，各种模式下的公立医院仍然有不同程度的财务管理行使权。上海模式和无锡模式中，各公立医院只拥有执行预算的权利，财务管理权掌握在医管机构手中，公立医院的独立财权小。潍坊的公立医院虽然享有独立的预算执行和管理权，但卫生局派驻的总会计师加强了对公立医院的财务管控，医院并没有较大的财务管理权。由于海淀区公共委强化了对各公立医院的预算管理制度，在一定的资金审批限度内，海淀区的公立医院有相对独立的财务管理权。民营化的宿迁医疗机构可以实现财务自主管理，行政部门只实行部分预算限制。6.社会功能社会功能主要体现为通过有效的管理方式使公立医院最大程度上满足国民对基础医疗服务的需求。目前我国公立医院在承担社会职能方面还缺乏明确的功能定位［6］。在这五种典型模式中，由于改革背景不一样，各模式的公立医院在履行社会功能的方式上也不尽相同。上海申康集团在任免公立医院的院长时，就规定了相应的绩效考核内容，通过考核方式来约束并落实对公立医院的社会功能管理;北京海淀公共委通过契约式管理方式对医院院长的责任和医院发展的公益性方向进行明确规定和严格问责;潍坊进行的改革就是要在卫生部门内部实现对医院有效的统一管理，因而其主要是通过行政手段来落实对公立医院的社会功能管理;无锡在委托管理合同中就明确了各公立医院的社会功能，并通过阶段性绩效考核制度进行监督和保障实施;民营化后宿迁医疗机构在追求效益性方面的动力大于承担公益性责任，为了保证其该履行的社会功能，宿迁的卫生部门期望用行政手段来保证医疗机构的公益性，但效果不明显。我们应该注意的是，对于社会功能这个关键性改革维度，政府需要解决好当前对公立医院财政补偿的责任失位问题，即完善财政补偿机制，若依靠公立医院自身在公益性、管理效率和经济效益之间寻求合适平衡点是很难的，即公立医院自身不能主动替政府履行完全的社会功能。7.政府监管政府监管是公立医院管理体制中的重要一环。政府出资举办公立医院，代表国民实行对公立医院的监督管理，能够有效保障公立医院更好履行提供基本医疗卫生服务的职责。在这五种模式中，承担政府监管责任的主体是各公立医院上属的卫生行政部门，每种模式的监管方式和内容不尽相同。上海模式中，政府监管机制较为复杂，实行多个监管主体的相互监督，申康集团作为法人代表对所管理的公立医院行使出资人的监察权，为了有效监督申康集团的管理工作，申康集团内部又成立监事会，以及政府派驻财务总监对其运营工作进行监督，同时市卫生局在这个监管体制中对申康集团和医院发挥行政上的宏观监督作用。潍坊实现卫生局内部资源“管办分开”的一个重要特点就是通过在卫生局下面成立卫生监督中心来履行监督职能，代替政府对公立医院经营管理、发展决策和绩效考评等多方面内容行使监督管理权。无锡模式中，卫生行政部门实行全行业监管，但其执业力度弱，其主要的监管职能通常由医管中心来履行。宿迁的行政部门监督和北京海淀公共委的绩效考评则是政府通过行政力量和行业监管方式来落实监管责任。8.制度环境制度环境是公立医院能否有效实现良好改革的重要影响因素。在这五种改革模式中，潍坊自主化管理模式是从行政部门内部寻求制度突破，将管理权集拢到卫生部门，然后再实现内部管理的管办分开，但这种改革仅是行政管理权的一种重新配置，管办分开流诸于形式。宿迁的民营化管理模式是地方政府受财力不足影响而进行的产权更变改革，医院产权从政府到社资、民资的产权置换方式，一方面导致国有资产流失，另一方面也进一步淡化了医院的公益性，“看病贵”问题凸显。上海和江苏无锡处于经济发达、人才等各种资源雄厚和现代化管理水平较高的长三角地区，其公共财政实力强，又一直充当政府进行各种改革的排头兵角色，有相应的优惠政策支持，因而上海和无锡公立医院的改革制度环境比较相似，都是实现对公立医院管理体制管办分开和政事分开的探索，而且这种法人化改革探索实践也取得了明显成效。北京模式有其特定的改革制度环境，在“大部制”改革和医药卫生体制改革背景下成立的公共委承担了进行公立医院政事分开改革的重任，北京期望通过公共委将各类具有医疗卫生性质的事业单位资源整合，实现政事分开的目标，提升公立医院管理效率。综上所述，基于Preker－Harding模型的五种改革实践模式评价分析如表1所示。
三、结论及优化建议
