发布时间：2023-09-25 11:21:15
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关键词： 人才培养；创新；建设路径
中图分类号：G640 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）23-0258-02
0 引言
高等医学教育担负着加快知识创新和医学人才培养的重大历史责任，培养医学生的综合素质、创新意识与能力是高等医学教育迎接新世纪挑战的必然选择。
1 加强课程体系建设
1.1 创新办学理念 医学院在学校党委和行政的正确领导下，以学校本科教学工作水平评估获得优秀为契机，以科学发展观为指导，结合医学教育的发展特点，创新教育教学观念，充实内涵建设，不断升华治学理念，创新办学模式，加快改革发展步伐。学院领导班子树立和培养创新的意识、创新的锐气，不断总结规律，优化整合资源，不断创新和完善学院人才管理体制，大力培养引进学科带头人和业务技术骨干，努力营造干事创业的良好氛围，为医院可持续发展奠定坚实的人才基础。
1.2 修订培养方案，优化课程结构 2009年学院以市场需求为导向，依据本科医学教育培养目标，积极调整课程结构，扩大专业内涵，以“厚基础，宽口径、强能力、高素质”的原则，培养模式在以专业课程为基础上，加入社会学，艺术，语言文学等课程，使得医学课程与人文社会科学课程相结合、同时将理论课与实践课、必修课与选修课结合起来，真正使培养方案科学、合理。
1.3 重新修订实验教学大纲及实习教学大纲 对机能学实验教学大纲进行多次修订，减少验证性和演示性实验，积极开设综合性、设计性实验。并编写了《综合性设计性实验教材》。形态学及其他各学科的实验课程设置也进行了调整和更新，补充增加了新的内容。同时根据学生实践的实际情况及教学医院的反馈意见，修订了临床医学专业，影像学专业，护理学专业临床实纲。
1.4 积极进行教学改革研究 2007～2010年承担《临床技能的考核的探索与实践》等9项延安大学面向21世纪教学改革项目；苗乃周教授参与的“创新实习基地管理模式提高学生实践水平”教育改革成果获延安大学教学成果一等奖，并获得陕西省教育厅普通高等学校优秀教学成果奖；“提高临床医学专业“预防医学”课程教学质量的改革实践”获延安大学教学成果二等奖；设立并启动了“PBL教学模式在临床教学中的应用”等《医学实践教学改革研究计划》项目10项；发表教学论文数十篇。
2 重视学科建设
2.1 加强学科建设 为了突出特色专业、重点专业，我们不断加强学科建设，现批准临床医学专业为省级特色专业建设点；《生理学》、《组织与胚胎学》为省级精品课程；建成《生理学》、《组织与胚胎学》、《护理心理学》校级精品课程；建设临床医学校级特色专业；《病理与病理生理学》、《病原生物学》、《解剖学与组织胚胎学》为校级重点扶持专业；主编、参编高校教材10余部。
2.2 加强专业实验室建设 近些年学院重点对机能学实验室、医学实验中心、护理学实验室、影像学实验室、检验学实验室、医学模拟中心进行了补充性建设。例如在医学模拟中心进行各专业的临床技能培训与考核。医学统计学利用计算机软件在互动数字化教室进行实验教学等。
3 加强临床教学基地建设
目前我校共有陕西省人民医院、西京医院、唐都医院、西安交通大学第一、第二附属医院等二十七所教学基地，延安市疾病控制中心等两所预防实习基地。这些教学基地分布在陕西省内各个地区，大多为三级以上医院，承担我校临床医学、高等护理学、医学影像学、医学检验和麻醉学五个专业的本科和专科见习、实习教学任务，生均床位数超过了1.2张，实习生每生实际管理床位≥6张。从2007-2010年连续召开4次临床教学基地建设研讨会，加强了校、院交流，促进了沟通，达成了共识，校、院对教学的投入逐步加大，添置了教学设施、改善了办学条件、提高了办学质量，起到了教学相长的作用。在学校、医院的共同努力下，教学基地都配备了多媒体教室，部分教学医院还建成了模拟示教室，这些教学设施的投入对加强我校医学实践教学，提高教学质量提供了可靠的物质保障。让学生树立大卫生观念，人道主义精神，因此我们利用预防实习学生进行参观学习，让学生融入到社区服务的实践中。
4 注重实践能力的培养
4.1 注重实习前的培训教育 实习前，要求学生了解和熟悉医院的一般工作程序及各种医疗制度，并进行医德医风及服务行为规范等专题教育。
关键词：病案管理；问题；措施
病案是指医务人员按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的病案，它客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始病案材料。由医疗机构的病管理部门按相关规定保存。不仅有纸质，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。
1 病案抽查中存在的问题
1.1病历记录不准确、不完整，主要有：①漏字、错字、别字，标点符号不规范，尤其易出现同音字、谐音字录入错误。②漏填或错填患者信息。例如：首页缺项多、患者住址不祥细，身份证号码不填或乱编，为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血患者血液成份不填、患者血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。③手术科室手术患者缺少术前谈话记录、术前讨论等记录。
1.2病历记录不规范：①中药方剂加减未分析原因，未辨证。②辅助检查出现异常未分析。③特殊检查无原因分析、无患者或家属签字。
1.3病历记录不及时，未按规定在24h内书写首次病程记录，48h内没有上级医生查房记录，72h内无主任医师查房记录。
1.4病历记录不认真，自我院从2011年施行电子病历后，出现了许多前后病程记录自相矛盾的现象，多是因为复制、粘贴相同病历后未认真检查所造成的。
1.5"纸质病历"与"电子病历"内容不一致 由于电子病历还未
具有法律效力，目前医院采取"纸质病历"与"电子病历"双轨制管理办法[1]，因医生工作不严谨，容易造成同一份病历的纸制版与电子版内容不一致，影响病历的真实性。
1.6病历上交不及时，有时达到1个月以上出院的病历仍没有上交，或借出的病历归还不及时，有时甚至出现丢失的现象。
2 病案管理存在的问题的原因分析
2.1科室建设问题 存在着机构设置不合理、职能不完善、科室管理人员素质偏低、硬件设施与医院规模不适应等现象。
2.2管理问题 管理不到位出现借出病案不及时归还，甚至遗失的问题。
2.3专业技术水平问题 病案室工作人员编目准确率不高，软硬件投入失衡，复合人才缺乏。
2.4管理理念落后于医院的发展 医院对病案管理不够重视，仍停留在原有的经验管理上，仍以保管型的工作方式为主
3 管理措施
3.1完善管理机制，增强法制观念 要建立健全相关的管理机制，除要求相关的医务人员落实三级责任制外，对病案管理人员同样严格要求，不但要遵守病案管理制度，还要有高度的质量意识，同时要加强培训，提高全员的法律意识。普及档案法，提高管理者档案意识，加强档案制度建设。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为医院发展的重要内容来抓；要大力宣传档案工作，使医院领导、医院管理者、医院职工充分认识档案的重要性，更好地支持档案管理工作。措施方面，应制定相应的考核制度，将档案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强档案管理工作。
3.2加强病案的全程质量控制 建立临床医生、科室质控、病案室及院级四级质量控制机制，同时加强检查的力度，由原来的1个月一检查，转变为1w一检查，发现问题及时通报相关质量控制人员，情节严重的全院通报。病案是医院档案的重要内容，要加强对医务人员病案书写的教育，提高对病案严肃性的认识，使医务人员从思想上以予以重视，养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度，加强病案书写规范化的培训，要实行专人负责。实行监督制度，对病历实行抽查，有奖有罚，要使职工明确病历既反映了一个人的敬业精神和态度，也反映了医疗质量的好坏。
3.3制定相应的考核制度，将病案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强病案管理工作。才能使医院病案管理工作顺利开展，更上新台阶。健全制度，明确职责，拓展档案的归档范围。建立科学的档案管理体系，健全档案管理的规章制度，是档案管理的关键。通过建立档案管理科，明确职能，将医院各个门类、不同载体的档案统一管理，统一考核，使档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。同时，要拓展档案的归档范围。目前医院正处于医改的深入调整阶段，面临诸多新的问题。因此，拓展归档范围，加强有关内容的收集是档案工作的新课题。如医院经营方面，基建项目资料、经济核算方案、专家聘用合同等材料应实行归档收集。所以，要进一步健全档案管理组织，落实专人收集。
3.4重视人才培养，提高人员素质 病案管理人员素质直接影响病案管理水平。要将病案人员培养纳入医院人才培养计划，全面提高病案管理人员素质，通过学历教育、专业培训、进修学习等手段，提高业务水平，建立病案管理人才梯队，适应病案业务发展，不断总结探索病案管理工作及业务发展规律，全面提高病案管理人员素质，推动病案管理水平的提高。
3.5重视医院档案管理规划，保证档案建设与医疗业务建设同步发展。医院档案管理作为医院管理的重要组成部分，在医院的建设和发展中是不可缺少或替代的。医院在制定中长期规划中，应充分考虑档案管理的设计和建设，要根据医院发展规模和需要，不断增加投入，提高档案管理的建设力度，使档案管理的用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与医院的业务发展相适应。
4 讨论
医院病案管理对医院发展、医学研究乃至医疗领域有着极其重要的作用，是现代医学进步和发展的关键因素。医院病案不仅涉及到本院的历史发展，更关系到广大人民群众的各种健康资料。它是指导协调医院各项医疗工作正常运行的重要参考资料。
总之，加强档案管理，提高医院档案利用率对医院及医学科学的发展意义重大。在卫生事业改革进入攻艰阶段和医学科学飞速发展的今天，我们必须提高认识，改进档案管理及利用方式，为医院学科建设做好铺路石，也为人民健康事业及构建和谐社会贡献自己的力量。因此，加强医院病案管理在医院管理中有着极其重要的意义。
关键词：病案质量控制医疗保险需求影响
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0556-01
随着我国医疗保险的全面开展，医疗保险给病案质量提出了新的要求，社会保障部门根据医疗保险的医疗记录审计的具体要求，提出了完整的医疗记录规范，要求其必须准确掌握医疗保险的基本规范，重点把握病历书写质量的几个控制点。通过对医疗记录和质量控制体系的完善，可以建立质量控制标准，保证奖励和惩罚制度的实施。因此，加强医疗保险和病历书写相关知识的培训和其他活动的进行势在必行，只有这样才能使病案书写更加规范化，更好地为医疗保险管理服务。
1病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的正常程序运行
当前我国实施的医疗保险主要有两种：一种是国家强制性的法律保障，直接由政府的医疗保险管理组织来协调管理；另一个是由个人自愿购买的商业保险，由保险营利机构负责接收和赔付医疗保险的保险险种。科学合理的病案管理与医疗保险机构保存要求能为医疗保险的正常程序运行提供一个可靠的依据。医疗记录不及时，不完整，不仅体现医疗保健的质量是不严谨的，也给理性的临床诊断和治疗带来更高的难度，而且令教学和科研工作使用不可靠的数据。
病案也可以为卫生医疗成本提供准确的信息，有利于患者和医疗医院医疗行为检查部门的监督，也能提供医疗保险的支付和结算管理的客观依据，使社会保障机制可以有效地控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保资金的合理使用，确保医疗保险的正常程序运行。
2病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的纠纷处理
医疗记录的保管也会影响保险索赔中的纠纷处理。如没有完善病案管理科学，不能提供记录数据将直接影响患者得到合理的补偿。
随着医疗保险制度的实施，医院的发展与完善，病床周转率普遍提高，也减轻了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的检查和实验室报告的结果，患者还未完成。这就需要医生来获得各种检验报告来进行病人的医疗记录，使完整的医疗记录得以保证。比如，手术及麻醉记录必须详细记录操作的全过程，包括麻醉深度，术后和术中输血，输液和其他药物的使用条件。在记录过程中，必须注意两点，一是记录正确，及时和完整，二是人工材料植入必须填写“医疗材料植入使用登记表”，还有详细的书面的产品名称、规格、生产批号、生产单位和其他信息，因为人工植入材料在不同的医疗保险支付方式不同。有时医生不相关的病史采集或笔误，又或者患者故意隐瞒最终导致保险索赔失败。还有治疗项目取消部分应及时用红笔填写具体时间，签上大名，以免造成重复计费而引起不必要的纠纷。
医院实施医疗记录，是监督机构检查的重要内容，是与医疗机构支付的住院患者的医疗保险费用直接相关的依据，关系到医院的经济效益。
随着医疗和社会医疗保险体制改革的进一步深化，医疗保险中有着越来越被广泛使用的医疗记录，住院病案管理作用日益突出。同时伴随着医疗记录使用次数的增加，当前医疗纠纷频繁发生，迫切需要提高病案质量。
3病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的支付和结算
入院记录包括主诉，现病史，既往史，个人史，家族史，体格检查，实验室检查和特殊检查结果，诊断，治疗计划。现在的疾病，过去的疾病历史描述对保险索赔是很重要的。现病史的患者和家属的主诉多种多样，缺乏逻辑的疾病记录成为医疗保险纠纷的焦点。疾病既往史是病人的一般状态之前的健康记录，比如有急性，慢性传染病史，药物过敏史，手术或严重的外伤史及其他重要的疾病历史。根据发病时间序列记录，还有疾病的鉴别诊断以及相关疾病在鉴别诊断中也应详细地记录，确保无误。
医疗记录和医疗档案是病人的医疗活动和医务人员的诊断和治疗全过程的原始记录，它关系到医疗机构的支付费用，与住院患者和医院的经济利益直接相关。同时，医疗保险的支付和结算医疗费用还是以此病案质量为依据的。很多情况下，医疗价值是通过病历质量反映出来的，所以加强病案质量管理是提高医疗质量的关键，也是确保医疗安全的关键。
4小结
病案管理人员的素质和专业水平的质量控制将直接影响医疗记录，因此病案质量控制工作必须建立一支高水平，高素质的管理队伍。首先，要加强职业道德教育，建立以人为本的理念，增强服务意识，努力提高服务质量。其次，进行相关的专业培训，病案管理涉及范围广，需要引入多元化的知识型员工，以适应病案管理现代化的新需求。第三，加强全体员工的质量意识教育，提升病案质量管理人员的整体素质，这也是医疗技术水平的整体素质的一种反映。因此，提高病案质量需要全院医疗人员共同努力完成的，医院领导必须通过多种形式开展素质教育，提高全员质量意识，不断推进病案质量管理的发展，以确保医疗保险制度的顺利运行，有效、客观地保护患者的合法权益。
参考文献
[1]黄江红，赵豫，李群.加强病案环节质量管理 促进医疗质量的提高[J].中国医院统计.2007（04）
1 乳腺癌骨转移
转移性乳腺癌患者，约80%可发生骨转移，骨转移不可避免会伴随疼痛、病理性骨折、脊髓并发症等；这些并发症影响着患者的生理功能、生活质量，甚至威胁生命。放射治疗作为一种局部治疗手段，可迅速抑制局部肿瘤进展，其治疗骨转移的机制在于其直接杀死肿瘤细胞和抑制骨转移相关的破骨细胞活性[2]；其止痛作用起效快而持久，能不同程度地控制及稳定局部骨转移灶，防止病理性骨折发生，促进病理性骨折愈合。放疗的止痛效果较理想，韩守云等[3]应用三维适形放射治疗38例伴有骨痛的骨转移患者，中位剂量40 Gy/8次，（平均35～45 Gy/7～10次），近期止痛效果达100%提示三维适形放疗对局限性骨转移癌可以达到满意的止痛和控制局部病变发展的效果。照射剂量的提高似乎对疼痛缓解时间有所延长；Yuzuru等[4]研究113例单部位骨转移灶患者，接受中位剂量46 Gy的局部照射，中位随访时间40个月，绝大多数患者照射部位疼痛得以控制，仅1例患者随访至40个月时出现照射部位疼痛，其照射剂量为最低30 Gy，提示对于单部位骨转移患者高剂量照射疼痛控制率高，持续时间久，生活质量好。照射分割方式在骨转移治疗中各有优劣，Chow等[5]对包括16个随机试验在内的5 000例骨转移患者的荟萃分析显示，单次照射（1×8 Gy）与多次照射（5×4 Gy，10×3 Gy）的总有效率分别为58%与59%，疼痛完全缓解分别为23%与24%，单次放疗在疼痛缓解方面不低于多次放疗；但单次放疗后原照射部位需要再次放疗者为20%，而多次放疗需再放疗的仅为8%，同时也提示照射总剂量提高可能改善疗效控制时间。最近美国放射肿瘤协会公布了骨转移姑息性放疗的询证指南，共筛选了1998～2009年相关文献，最终选定了23个随机性试验，20个前瞻性单臂研究，4个系统荟萃分析，得出如下结论：①骨转移灶外照射仍然是目前以及将来对伴疼痛、非复杂部位骨转移患者的主要治疗手段；②许多前瞻性试验显示30 Gy/10次，24 Gy/6次，20 Gy/5次，8 Gy/1次的剂量分割方式均可达到良好的疼痛控制，副作用轻微；③多次长程照射后原发部位再次照射几率低，而单次照射对患者治疗及照顾方面更方便，价格更低；④再程照射安全、有效；⑤SBRT较适于脊柱转移的首次照射及再次照射，但需要严格选择适应证，并需要在经过专业培训及有经验的治疗中心进行[6]。现代精确放射治疗作为骨转移有效的治疗手段，可以在保护脊髓等正常组织的前提下给予靶区更高的剂量以期获得更长效的症状控制。
2 乳腺癌肺转移
肺是乳腺癌易发生转移的器官，而且相当部分患者的转移病变仅局限于肺部，肺转移瘤的主要治疗手段包括手术、化疗、放疗、辅以内分泌和生物治疗。系统化疗对延长生存有限，中位生存期为10～20个月[7]。相关文献报道手术切除转移灶能够明显提高部分乳腺癌肺转移瘤患者的生存率，显示出对转移灶局部治疗的意义[8]。而放疗是肺转移瘤治疗的另一个手段，对两肺广泛播散且对放射有一定的敏感性的肺转移瘤采用全肺照射加局部补量的方法有一定的效果[9]。然而，对孤立性肺转移灶采用常规放疗技术照射，会使正常肺组织卷入较多，造成不必要的放射性肺损伤，影响患者的生活质量。精确放疗技术的应用在达到较好的局部控制率的同时，可使正常组织受照剂量降低到可耐受范围之内。居小萍等[10]对42例肺转移瘤患者共108个病灶进行三维适形放射治疗，近期总有效率为87.0%，1、2年生存率分别为65.3%和32.8%；中位生存期为1.5年；放疗期间仅5例出现1～2级放射性肺炎。Siva等[11]回顾分析了一系列相关文献，得出SBRT治疗肺转移灶两年局部控制率达67%～100%。Ji等[12]应用螺旋断层放射治疗了31例转移性肺癌，肺转移中位数4.32个，局部控制率为87.1%。治疗后1年总生存为60.5%，中位生存期为16月，而对于乳腺癌肺转移其中位生存期及1年生存率分别为22个月及88.9%，1、2级放射性损伤分别为38.7%、9.6%。无3级放射性损伤发生。Kyle等[13]进行了一个多中心高剂量SBRT治疗肺转移的研究，入组38例，转移灶为1～3个，9例患者接受大于48 Gy照射，29位患者接受60 Gy/3次照射；最终有30例患者共50个转移灶可评估，1、2年局部控制率分别为100%、96%；中位生存19个月，两年生存39%，3级放疗反应8%，无4、5级放疗相关反应发生。Umberto等[14]报道了61例转移灶为1～3个的肺转移患者SBRT治疗结果，共计77个转移灶，转移灶直径7～45 mm，51个病灶接受26 Gy/1次照射，22个病灶接受45 Gy/3次照射，4个病灶接受36 Gy/4次照射，2、3年局部控制率分别为89.0%、83.5%。26 Gy/1次与45 Gy/3次的局部控制率无明显差异；1例患者出现3级放射性肺炎，2例患者出现2级放射性肺炎，无4级及以上放疗相关副作用发生，提示精确放疗控制局部肺转移灶是安全、有效的方法。肺转移瘤治疗后的生存率与许多因素有关，受到原发肿瘤是否控制、转移的广泛程度和综合治疗是否恰当等多种因素的影响。SBRT是一种精确的放疗技术，该技术采用大剂量分割的方式，使治疗能在1～3周内完成，在肺转移瘤的治疗中有一定的效果，其定位精确，简化和缩短了治疗过程，患者的依从性很好，病灶周边剂量跌落快，进一步保护了正常组织和危及器官。但SBRT在肺转移瘤综合治疗中的价值、最佳分割剂量和总剂量，以及呼吸运动对精确治疗的影响等仍有待进一步研究。赛博刀系统作为一种新的放疗设备，采用先进的影像引导技术，自动跟踪患者靶区目标，实现图像引导下实时的立体定向放疗，对随呼吸移动的肺转移灶可能得到更精确的治疗。
3 乳腺癌肝转移
乳腺癌术后肝转移患者的预后较差，目前乳腺癌肝转移治疗研究的热点是探索更行之有效的治疗模式，延长患者的生存期，同时减轻患者的临床症状及提高生活质量。乳腺癌肝转移（breast cancer liver metastasis ，BCLM）被多数学者认为是影响乳腺癌预后较重要的因素，与其他部位转移相比较，肝转移对化疗反应差，生存期短。50%可手术的患者在根治术或改良根治术后最终会出现远处转移，而肝脏是乳腺癌转移的主要脏器之一，大约50%的患者会发生肝转移，肝转移后生存期明显缩短，其中位生存期仅2～14个月[15-16]。因此，对乳腺癌术后肝转移时肝转移灶治疗的效果也是影响乳腺癌治疗预后的主要因素。正常肝脏是放射敏感器官，肝的外源性转移癌的敏感性则根据原发灶病理的不同而不同，但转移性肝脏肿瘤大都对放疗敏感。常规的放疗技术使得正常肝脏组织受照射体积较大，难以提高放疗剂量，限制了其在肝转移瘤中的应用。而精确放疗技术的发展，固定及减少呼吸移动技术的不断改进，对正常肝组织受照体积及剂量得以大幅度降低，在给予肝脏肿瘤致死量的同时，可以减少肝脏相关合并症发生，使得放射治疗成为肝转移灶局部治疗的一个有效方法[17]。Robertson等[18]曾对79例原发性肝癌患者放射治疗结果进行分析，观察了照射剂量与靶区及正常肝组织的关系，认为当受照正常肝组织的体积小于全肝体积的33%及占全肝体积的34%～67%时，靶区剂量分别为66.0～72.6 Gy及48.0～53.8 Gy是安全的。这也为放射治疗在肝转移瘤治疗上的应用提供了理论依据。Lee等[19]应用SBRT治疗68位肝转移患者，中位生存期17.6个月，中位剂量41.8 Gy/6次，1年局部控制率71%，没有出现放射性肝炎或观察到其他3～5级肝毒性反应。Rusthoven等[20]报道了一个多中心实验，47位肝转移患者（转移灶1～3个）接受高剂量SBRT治疗36～60 Gy/3次，中位生存期20.5个月，1、2年局部控制率分别为95%、92%，而只有1位患者出现3级放疗毒性反应。证明SBRT治疗肝转移瘤是安全有效的。Claire等[21]分析42例应用赛博刀治疗的肝转移患者，3例患者治疗两次，转移灶小于4个，共62个病灶，采用两种剂量分割40 Gy/4次（26例），45 Gy/3次（19例），病灶直径小于100 mm，1、2年局控率与总生存率分别为90%和86%，94%和48%，40 Gy/4次与45 Gy/3次局控率无明显差异，仅1例患者出现急性放疗相关反应，未出现4、5级放疗反应，随访期内也未观察到晚期毒性反应或放射性肝炎发生。赛博刀对肝转移患者是一种可实行的、无创的治疗选择，对肝转移患者能达到较高的局部控制率。
4 乳腺癌脑转移
随着乳腺癌诊疗水平的进步，乳腺癌患者的生存期明显延长，出现乳腺癌脑转移的概率也在增加，对于脑转移有着不同的治疗方法，2011年NCCN指南推荐伴全身播散的1～3个脑转移灶患者可选择WBRT或化疗；全身其他病灶控制良好的1～3个脑转移灶患者可选择手术+全脑放射治疗（whole-brain radiotherapy，WBRT）或WBRT+立体定向外科（stereotactic radiosurgergy，SRS）或单独SRS；对大于3个转移灶的患者仅推荐WBRT，全脑照射标准剂量为30 Gy/10次或37.5 Gy/15次。可见放射治疗是脑转移治疗的重要手段，WBRT作为脑转移患者的初始治疗手段已有50多年的历史，目前仍是治疗脑转移患者的一个主要方法，因为WBRT不仅能缓解75%～85%乳腺癌脑转移患者的神经系统症状，还提高了患者的中位生存期，未经正规治疗的脑转移患者的自然生存期一般为1～2个月，而WBRT可将乳腺癌脑转移患者的中位生存期提高至4～6个月[22]。Akyurek等[23]报道49例经SRS治疗的乳腺癌脑转移患者，中位生存期是19个月。James等[24]对237例脑转移患者进行放射治疗，81%单纯应用立体定向放疗，19%应用立体定向放疗联合WBRT，总的中位生存期为8.5个月，其中乳腺癌患者中位生存达到12.4个月；而单纯立体定向放疗与联合治疗在生存获益上无明显差异。美国神经外科协会组织统计了2009年之前近20年得相关文献报道，建立了一个脑转移治疗的循证指南，该指南认为，目前脑转移主要的治疗手段为WBRT、SRS及外科手术，而全脑放疗仍是标准的脑转移治疗方法，联合治疗优于单一治疗；对KPS大于70分、颅外病灶控制较好的患者，WBRT+手术切除在脑转移的局部控制方面要优于单纯手术切除，WBRT+SRS在局部控制机神经功能改善方面优于WBRT，而对于单发脑转移灶，WBRT+SRS可延长生存；在总生存、局部控制及神经功能改善方面，高剂量分割照射与低剂量分割照射同标准的30 Gy/10次的剂量分割方式相比无明显差异[25]。由此可见，放射治疗是乳腺癌脑转移局部治疗的不可或缺的有效治疗方法。
5 结语
总之，随着医学技术的进步与发展，对乳腺癌发生、发展分子机制的深入了解，乳腺癌患者的生存期不断延长，远处转移的发生率不断增加，远处转移已经成为影响患者生存及危害患者生命的一个重要因素。传统治疗观念多以被动的、姑息的措施为主，疗效较差。近年来，国内外学者高度关注与研究取得的结果令人鼓舞。早期诊断与积极的治疗态度，手术、放疗与化疗的恰当运用与配合的综合治疗手段，对延长转移性乳腺癌患者的生存时间、提高生存质量具有重要意义。
