发布时间：2023-04-08 11:37:00
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在课程教学中逐步运用的全程互动式教学方法不仅激发了学生的学习兴趣，有助于其理解抽象的理论观点，掌握生涩的课程内容，拓展其对管理学相关知识的认识，还有利于培养其解决实际问题的能力，提升综合素质。熟悉课程内容，选择最具代表性的适当的教学案例是教师在本科生《管理学》教学课程中实行互动式案例教学的基础，是实现案例教学成效的关键。教师要在充分熟知课程内容的基础上，综合考虑教学要求和学生需求，选择知识点相符、难度相当的案例。选择的案例既与教学内容相关，与教学进度相符，知识点的难度和接受程度又不宜过大，还能调动学生的兴趣和参与性。这不仅需要教师增加自身的知识储备量，以更加的熟知并明确教学亮点和学生需知点，还需要教师细心的了解、搜集并挖掘学生的求知点，以便选择的案例符合学生的心理期求。这样才能选择出合适的教学案例，以达到提高教学质量的目的。
2《管理学》课程运用互动式案例教学的优劣势
互动式案例教学的特点在于将实例引入课堂，将理论串入实际，实行全员参与的堂前、堂中和堂后的全程互动式学习。学生主动积极的参与，教师恰到好处的引导，师生间相互平等的交流探讨。学生由听众变成课程教学的参与主体，教师由权威讲解变成课程教学的参与者和引导者，二者同为主体，互动讨论。在《管理学》课程的教学中实行互动式案例教学带来了较好的成效，由于课程内容和互动式案例教学方法特点等因素的制约，运用此法有一定的优势，但也存在不可忽视的问题。
2．1优势分析
在《管理学》课程教学中运用互动式案例教学革新了传统的教学方式，给课堂环境、师生关系和教学质量等许多方面都带来了一系列的影响。该方法的影响主要包括：（1）转变了师生关系，增加了师生交流沟通的机会，改善了死板的教学环节，有效地调节了课堂氛围。在课程教学中，师生之间由以往的主动讲授和被动接受转变为现在的自由、互动讨论，师生关系变得更加融洽、亲近，更显尊重和信任。（2）引发了学生的学习热情，启发了他们积极思考问题的能力和大胆质疑的精神，提高了他们的自学能力、逻辑思维能力、随机应变能力、表达能力、团队意识、创新意识和分析问题的能力，培养了他们积极主动解决问题的性格和能力。（3）提高了教师的专业知识、讲授技巧和驾驭课堂的能力，这不仅有利于提高教学质量，还在无形中锻炼并提升了教师自身的综合素质。（4）有效地利用了课堂时间，无形的延长了学习的时间，提高了学习效率?；ザ桨咐萄б笱崆傲私狻⑺伎及咐?，查阅相关知识点，以便带着问题和兴趣参与案例讨论。这不仅使学生在课堂中更有效的互动探讨案例，提出自己独到的见解，更加强了他们对知识的巩固和理解。从整体上而言，教师和学生通过对互动式案例教学中的典型案例进行深入的剖析和探究，使学生对相关知识和问题的认识由个别到一般，由抽象到具体，由微观到宏观，更好的理解并掌握了相关知识。这有利于改善《管理学》课程的教学效果，达到提升教学质量的目的。
2．2劣势分析
但在《管理学》课程教学中运用互动式案例教学仍然存在一些问题，影响了互动式案例教学的实施效果，使该方法流于形式，成效甚微。该方法对师生的要求较高，其容易存在的问题主要包括：（1）案例选择不合理。若是教师提前没有全面考虑到教学内容、进度、难度和要求，学生需求及求知心理等因素，则可能会导致案例选择不合理。进而使案例教学的内容和环节设计、构思等方面出现问题，直接影响案例教学的实行成效。（2）堂前准备不充分。若是教师堂前没有详细讲解课程理论知识，则不利于学生理解案例。若是教师堂前没有熟知案例，在出现探讨障碍时，可能不会较好的引导案例讨论，调节死气沉沉的课堂氛围。若是学生堂前没有按照教师要求仔细阅读、思考案例，可能会导致课堂探讨环节不顺畅，浪费课程时间，发言较少。（3）课堂时间安排不合理?？翁檬奔浣隙?，若是教师时间安排不够合理，易导致师生互动较少，讨论效率低。若是教师讲解过多，学生思考时间较短，思路易受限制，不易进行深入思考。若是教师讲解过少，学生思考时间较长，易疲惫懒散，不易形成有序的互动，有时彼此推脱，较依赖教师最后的解答。（4）教师易于照本宣科，探讨引导不合理，现场氛围沉闷。若是讨论受阻后，教师主动分析案例，自行按课本知识点笼统讲解，而非引导鼓励学生积极思考、自行分析问题所在，畅所欲言各自观点，积极发问各自疑惑，则会大大降低学生的参与力度，使案例教学失去意义。如何调动学生的积极性，留出适当的思维空间和时间，引导其开发性思维，拓宽其思路，恰到好处的指引案例讨论，进行启发式教学，运用多元化的问答式，营造良好的学习氛围等较难把握。
3《管理学》课程采用互动式案例教学的注意事项
为了提高教学效果，真正的实现互动式案例教学，必须保证教学的有序性和结构性?；ザ桨咐萄Р皇羌虻サ奈蚀?，而是师生相互探讨，关注实际问题，寻找相对较好的解决思路和方法，是一种教学方式的革新，也是一种教学理念的创新，因此对师生都提出了更高的要求。教师要顺应信息化时代的发展，改变教学观念，提高自身水平，增加知识储备，更新知识层次，不断学习和探索，不断提高并超越自己，为学生提供较好的教学环境和适当的学习方式。从案例选择、堂前准备到案例探讨及后续引导等方面都需精心准备。学生应养成自觉学习的好习惯，坚持堂前预习、堂中学习和堂后复习，积极的完成教师布置的任务，并经常思考，善于请教。
3．1案例选择
案例选择是否合适是案例教学成败的基础，而在《管理学》课程中采用互动式案例教学的目的是为了使学生更好地掌握管理学的相关知识。因此，课程教学的内容是决定案例选择的关键因素，学生兴趣点是影响案例教学成效的重要因素，而兴趣是激发他们主动积极地学习探讨的动力。首先教师需要考虑到课程知识点和案例的关联性，分析教学目标和内容，要有选择性的筛选案例，使其既要与教学内容相关，与教学目标相符，典型贴切，又要避免抽象、难理解的案例内容。其次教师需要堂上堂下搜集学生的求知兴趣点，既要知道学生需要学习掌握的内容，又要了解学生渴望了解学习的知识和期望的教学形式。教师在选择案例时应注意整理归纳教学知识点，综合考虑教学要求、内容、进度、难度、关联性、接受度、学生求知心理和兴趣点，同时注重增加案例内容的丰富性和多层次性，使所选案例既能包含学生需要学习和巩固的知识点，又能引发学生的学习兴趣和挑战心理。
3．2堂前准备
堂前准备是否充分是案例探讨顺畅的保障。因此，教师和学生都应根据自身条件做好堂前准备工作。在选择案例后课堂讨论前，教师应首先应详细讲解课程理论知识，深入分析重点难点，为延伸的案例教学打好基础工作。其次熟悉案例内容，注意认真的构思和设计案例讲解和讨论环节，如何在适当的时候抛出相关问题，考虑到在哪个环节的时候可能会出现探讨障碍，在讨论受阻时如何恰当的引导，如何把握全局，更好的让学生全员参与。注重基本知识点和理论联系实际，注意合理的安排正常教学内容和案例讨论的时间间隔，不要使学生疲于堂前案例准备。同时鼓励学生堂前预习，带着问题和疑惑参与案例讨论。学生在堂前应按照教师要求认真预习案例，自觉学习，分析相关问题，争取在案例探讨前“吃透”案例，在案例讨论时可以较好的陈述或提问。争取经过案例讨论自身可以充分的掌握相关的知识点，了解如何解决相关的实际问题。
3．3案例探讨
案例探讨是案例教学的关键环节。教师可以采用专人负责式的分组讨论或个人负责式的全员讨论。在案例探讨开始时，教师应注意把握好时间安排，如讲解时间、思考时间、探讨时间和总结时间。在案例探讨进行中，教师首先注意调动学生的主动性和积极性，使其积极参与案例讨论，思考案例存在的问题，相互协作发现新问题，共同努力解决问题。而不是在了解案例时热情高涨，而到思考所存在的问题、发现问题时行为散漫，应付式的答解案例。其次适当的引导学生，调节课堂氛围。在学生遇到思考困难时，适当的指引其思路和方向，以保证案例探讨不偏离主体的顺利进行。然后注意进行启发式探讨，适时的提出启发性的模糊问题，引导他们进行深层次、多角度的思考分析，使他们从多种可能性出发做出多种备选方案，并分析评价各方案，做出合适的决策。鼓励并培养学生的发散性思维和创新意识。同时注重整体效果，力争全员参与，而非个别学生。学生在案例探讨时应发挥主动性，认真观察，积极思考，不断比较分析各种决策的优缺点，最后积极的向老师和同学们阐述自己的观点，提出相关疑惑和大家共同讨论。
3．4题外引导
1临床资料
本组18例，男15例，女3例；年龄42~84岁，平均65.5岁。临床诊断为动脉粥样硬化性闭塞症12例，血栓闭塞性脉管炎4例，糖尿病性末梢动脉闭塞2例。
2治疗方法
2.1治疗药物前列地而脂微球载体制剂（凯时），10ug/支，保存条件0~5℃。
2.2用法将前列地而脂微球载体制剂10ug溶解在10ml生理盐水或5%葡萄糖注射液中静脉注射，每天一次，连续用药14天为一疗程。
3治疗结果
3.1观察指标
3.1.1间歇性跛行的行走距离，每增减100米为一级。
3.1.2静息痛，分无痛、较痛、很痛、难忍疼痛四级。
3.1.3溃疡面积以长径*短径为测量标准。
3.1.4皮肤感觉按无痛、麻木、麻痹三级。
3.1.5踝/肱指数通过多普勒测得的踝动脉和肱动脉的血流量比值。
4最终疗效评价标准
4.1各观察指标的疗效评定标准（见下表）
表各观察指标的疗效评定标准
4．2最终疗效评价标准
4．2．1显效五项观察指标中至少一项达Ⅳ级，其他都不低于Ⅲ级。
4．2．2有效五项观察指标中至少一项Ⅲ级，其他都不低于Ⅱ级。
4．2．3无效五项观察指标至少有一项达到Ⅱ级，其他都不低于Ⅰ级。
4．2．4恶化五项观察指标中有一项达到Ⅰ级。
5治疗结果
5．1结果显效3例（占16.7%），有效12例（占66.7%），无效3例（占16.7%），本组总有效15例（占83%）。
5．2副反应全组未观察到严重静脉炎、头痛等副反应。在注射过程中，有8例主诉注射部位有疼痛感，其中3例于注射后出现血管段微红、轻压痛，分别于注射后2、3、5小时后体症消失。
6护理
6．1使用本药的护理
6．1．1本药为前列地而脂微球载体制剂，故应冷藏保存，但应避免冷冻，宜注意冰箱中的温度和放置位置。
6．1．2报道本品偶见过敏性休克，首次注射前应测量病人的血压，同时准备抢救药品，注射液静脉注射时应缓慢，随时询问病人主诉感觉，发现不适和异常，应立即停用，进行观察和处理。
6．1．3由于本制剂对血管内壁有一过性刺激，有时会出现注射部位血管疼痛发红、硬块、瘙痒等症状，故注射后应用生理盐水滴注，以减轻对血管壁的刺激。
6．1．4本制剂注射时，应避免与其他药物混合，尤其是血管增容剂（右旋糖酐、明胶制剂等）混合，以免影响药物的疗效。
6．2观察项目的护理
6．2．1皮肤溃疡面的观察本组采用照相对比测量，故原则上将最大的、最容易拍摄的溃疡作为观察病灶。每日进行创面护理，以免继发感染，影响疗效结果观察。
6．2．2病情观察和护理使用本制剂曾有过加重心、肺水肿，使眼压增高、胃肠道出血、口腔炎等症状，故应加强对心肺功能、消化系统等方面的观察，以便及时发现副反应症状。
6．2．3加强血栓方面的护理定期进行血常规、出凝血时间、血小板聚集情况、血脂、血糖、肝功能和尿糖、大便隐血等实验室检查，及时发现异常，判断与本药是否有关。
6．2．4某些药物的使用影响药效故在护理上应积极配合医师，防止使用对血液凝固织容系统、血小板功能影响的药物以及血管扩张药、对微循环有影响的药物，前者如噻氯吡啶、阿司匹林、吲哚美辛、潘生丁、华法令、肝素、尿激酶等。后者如已酮可可碱、激素、氯贝特、吡醇氨酯、硝酸脂、烟酸类、细胞色素C、右旋糖酐类等。
6．3心理护理
6．3．1用药前对病人的心理护理本药为一种新型的血管扩张剂，除疗效外，尚存在一定的药物副反应，故在使用前，应详细阅读说明书听取医师对药物的介绍，掌握使用特点和有关知识。本药品作为对慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍导致的四肢静息痛治疗药物，应向病人及家属作较详细的介绍，说明某些病例用药后无效的可能，以及在治疗过程中可能出现的副反应，解除病人的焦虑、恐惧心理，使病人在最佳的心理状态中接受治疗。
6．3．2治疗过程中对病人的心理护理对不同病人对新药治疗的不同心理状态，给予针对性的心理诱导，大部分病人往往看好新药，而忽视用药过程中出现的不良反应。部分病人有时对新药作为试验对象而存有疑虑，对用药过程中出现的一切细小现象均疑及与使用新药有关，故主诉甚多。我们应针对不同病人的特点，细致了解病人的心态，然后给予启发和解释，以区别是否属药物反应，必要时与专题负责医师联系。
6．3．3疗程结束后对病人的心理护理为进一步提高对慢性闭塞性疾病的治疗质量，治疗结束后对显效病例的鼓励，对有效病例嘱咐保健事宜，以进一步巩固疗效，对无效病例的心理安慰，树立其战胜疾病的信心。
7讨论
随着血管外科的发展，下肢动脉缺血症不断地被医务人员研究和解剖，文献报道目前疾病在我国以每年60万的数字在递增，其中有5%~6%的人被迫截肢。由于目前盛行的内膜剥脱术和旁路转流术远期疗效尚不满意，因此，血管扩张剂、血小板凝集抑制剂、微循环改善剂等药物不断被开发应用，其中前列地而近期被探索试用?？墒蔷猜鲇τ酶靡┚淮畏窝吩?0%~90%失活，推广动脉用药方法，技术要求高，不易推广。目前有静脉一次性给药的方法，但剂量增加了4~8倍，伴之血管红痛、全身发热、腹泻、肝功能损害副反应骤然增加，且药物选择性差，即只扩张正常血管而缺血组织血管不扩张。
前列地而脂微球载体制剂将药物包裹在脂微球中，采用0.2um的脂肪微粒，既具有了靶向作用（在病变末梢血管部位集中释放），又防止了肺代谢的失活，注射用量可大为减少，缓解了静脉注射的副作用。本组18例，有效率达83%，而无一例出现肝功能损害等毒副反应，而减轻静息痛则更为明显，缩短了间歇性跛行距离，促进溃疡面的愈合。在治疗过程中，准确的授药技术，做好对病人的心理护理和各项指标的观察护理，对保证顺利完成治疗和提高疗效具有重要意义。
参考文献
1.1全能急救护理人员欠缺，护士素质参差不齐，护士服务观念陈旧由于医院护理人员缺乏，急诊护理管理人员均来自不同科室人员，均未经过急诊专科的专业学习和专科培训，低年资护士均没有5年临床护理经验，直接上岗，法律知识缺乏，对处理突发状况的应急能力差，护理经验少，对医院的护理规章制度不能熟练掌握，高年资护士在急诊倒班有厌倦、懈怠情绪，对患者的服务意识差，不能仔细观察患者的病情，急诊患者家属普遍存在急躁、焦虑、言语冲动，甚至失态，而急诊的医护人员对各种各样的疾病又司空见惯，觉得家属过于夸张，产生反感情绪，因此，工作欠积极主动。
1.2各项规章制度落实不到位个别护士不严格执行交接班制度，由于急救设备多，进行口头交接，做不到班班亲自开启各抢救设施查看备用状态，执行各项操作时，由于急救时病情危急，各种记录、标识不及时书写，护理文书记录不严密，查对不严格，抢救患者使用抢救仪器不严格执行操作规程，危重患者的抢救制度落实不彻底，不能及时巡视留观患者，造成液体外渗、滴空液体等现象，均可造成护理不良事件。
1.3相关科室方面的问题辅助科室如功能科、检验科、放射科、收费室、药剂科等由于急症患者没有时间性，随时来做检查，中午、夜间或节假日期间找不到人、机器现开机，或是患者未带足费用，相关科室不予检查，都会耽误时间，这些都容易引起纠纷，产生不满情绪。
2管理对策
2.1成立科内质控管理小组，加强安全管理科内成立质控小组，年资高的护士为质控组成员，按照护理质量标准分工明确，责任到人，互相监督，及时发现问题，随时告知，每月一次全科护理质量分析会，进行发现问题，分析、整改、反馈、评价，再整改、再评价，建立护理质量持续整改体系，运用现代化质量管理方法，将各种制度真正落实到位，使急诊护理质量管理制度化、标准化，真正落实到位，切实为患者提供安全放心满意的优质服务[2]。
2.2提高科内护士整体的急救护理操作技能重点加强培训年轻护士的严谨慎独精神：根据能级护士制订不同的培训计划，利用每天晨会交班完毕后组织护士按照培训计划进行急救专科理论操作技能的业务学习，学习各种急诊常见急症抢救流程，培养每名急诊护士的快速反应能力，娴熟的操作能力，临危不乱的应急能力[3]，使护理人员在急救时从容应对各种急症，即使急救时间再紧迫，也严格执行各项操作规程，保证护理安全。
2.3保障各项制度的落实，加强规章制度的培训制度健全，但监督管理不到位，也是影响护理质量管理的因素，要不断加强规章制度的学习，尤其是对个别护士进行重点帮教，落实制度的自觉性，不定期检查制度落实情况，特别是查对、交接班制度，与平时工作考核挂钩，激发大家严格按照制度完成每一项护理操作，确保急救设备、器材随时处于备用状态。
2.4积极与院领导协调沟通，加强院领导对急诊医学科的重视医院成立急救小组，遇到大型交通事故和突发意外灾害患者多的情况，急诊医护人员应付不了，由院领导或总值班及时抽调备用人员参加抢救，不耽误任何抢救时机，对没钱无主患者，院总值班可以先签字做检查和入院，辅助科室要制订严格的相关规章制度，夜间节假日须向急诊医护人员说明去向，先做急诊再做平诊，增添新的抢救设备仪器，争取在短时间内及时救治急危重症患者，保证患者的生命安全。
3结术语
1．1真实性强
从案例选择的角度来说，基本上都是经过临床实践的真实的可靠的病例，具有典型性和代表性，故这些案例具有高度的真实性。
1．2教法新颖
案例教学法打破传统的以老师讲解的授课方法，它以学生为主体，老师的职责是引导、启发学生去发现问题、分析问题和解决问题。在角色转换之间，案例教学法能很好地完成教学目的。
1．3启发性强
案例教学法必须根据案例内容提出一些相关问题，而且这些问题要有留白，目的是启发学生思考问题，进而解决问题。
2案例教学法的基本过程
2．1案例的收集
收集案例是案例教学法的前提。要根据教学目的收集案例，由于学生没有临床工作的经验，所以在收集病例时要选择有代表性的、经典的案例?？梢哉攵远窝住⒍剐?、先天性心脏病、营养性贫血、维生素D缺乏性佝偻病等常见病例收集案例。案例的收集应紧扣教学目的，突出针对性；勿面面俱到，要突出精、优特点；勿多而杂，要突出导向性，做到举一反三。总之，要根据教学目的收集案例，根据学情筛选案例。
2．2案例的设计
设计案例是案例教学法的基础。案例设计要突出教学的重难点，要根据病例特点设计案例，不要抛弃病例空谈一些理论知识。上课过程中老师可围绕一个病例，设计一些对学生有兴趣、能激发学生学习兴趣的问题，问题的设计要有针对性、代表性。另外还要考虑学情，因为不同基础的学生对问题的领悟能力是不同的，所以要把握问题的难易程度。
2．3案例的实施
2．3．1课前设疑
教师在准备上新课前可给学生展示一个具有吸引力的案例，让学生带着疑问去查阅相关资料，对新课内容进行预习。
2．3．2课前导入
上新课前教师可围绕新课内容，通过一个案例提出问题，引导学生进入课堂。
2．3．3案例讨论
案例讨论可就整个案例进行讨论，也可对某一个问题进行讨论。案例讨论课采取分组讨论法，也可采取分班级讨论。无论采取哪种方法，必须要发挥学生的主动性，调动学生的积极性和创造性。教师对学生讨论的问题要及时进行解答，并对讨论的情况进行总结，并且通过案例分析对教学内容进行归纳总结。
2．3．4案例比较
教师完成一个或多个教学案例后可将案例相关的内容进行比较，讲相似的案例放在一起，学生讨论其异同点，通过此可以提高学生对相关、相似案例的鉴别能力，如急性肾炎与肾炎性肾病，高热惊厥与中毒性脑病。
2．3．5案例呈现
教师把教学内容讲完后选择合适的案例，可通过多媒体、幻灯片、图片的形式连同病例展示给学生。如腹泻患儿脱水，可以通过幻灯片将病例展示给学生，使学生对患儿脱水的程度和脱水的性质有感性的认识。
2．3．6案例评价
案例教学结束后教师要和学生对案例内容进行总结，总结时要抓住关键性本质问题，进行明确的归纳总结。若有不足之处，可找出存在的问题，让学生自己进行补充纠正，共同给出解决的方法。
3案例教学法优化运用的意义
耶鲁大学的鲍廷格教授说：“传统的学术性教学模式把学生放在被动的地位，而新兴的实践性的教学则努力把学生放在首要地位，使学生坐在驾驶席上主动、负责地学习。”可见，案例教学法对改变教学方法、提高教师的教学水平有重要的作用。
3．1调动教师对护理教学改革的兴趣
案例教学法对教师的知识结构、教学能力、工作态度及教学责任心的要求很高。它既要求教师有极强的儿科护理理论知识，还要有丰富的临床实践经验，并且能够将理论和实践有机地融合在一起，做到融会贯通。教师要不断发现临床中出现的新问题，不断从临床实践中寻找具有代表性、典型的案例，并及时通过案例教学展示给学生。所以，案例教学法调动了教师对护理改革的积极性，使护理教学始终处于进取的状态，也更好地发挥了教师在教学上的主导作用。
3．2利于学生对问题的评判性和思辨性
案例教学法在教师的引导下可提高学生分析问题和解决问题的能力。案例教学法是案例和问题相结合的教学法，它必须在具体的情景下进行。在具体情境下，教师引导学生对问题进行评判和思考，它能够使学生由被动接受知识变接受知识与应用知识相结合，对问题探究和思考相结合。学生对问题的评判和思考使学生对知识的广度和深度有了新的拓展。
3．3教学相长助教学
案例教学法必须在教师和学生两者之间进行，它有利于增加教师和学生之间的互动和交流，教师和学生的关系是“师生互补，教学相辅”，案例教学法恰好体现了这种特点，这种教学法让学生积极参与，在阅读、分析、研究案例的过程中使学生积极参与，教师起“导演”的作用。教师既要选择好案例，又要在案例教学中起到“因势利导”的作用，让每一个学生充分发挥积极性，调动他们对案例的参与作用，这个过程大大增加了教师和学生之间的交流，从而教学相长助教学。
4结语
在临床护理学中，老年心脑血管疾病的治疗方法有两种，一是口服给药，二是静脉给药。
1.1口服给药：口服给药适用于心脑血管病较轻和较重的患者，经静脉给药治疗病情稳定以后，需继续治疗者，应用口服给药可起到维持治疗和避免急性发作作用。
1.2静脉输液：静脉输液是老年心脑血管病常用的治疗方法，由于能很快达到血管浓度，其治疗效果也比口服给药和肌内注射快，特别是对病情较严重的心脑血管病患者和病程较长的一般患者因某种原因引起的急性发作，静脉输液是首选的给药途径。
2静脉穿刺部位及方法与临床护理学研究
2.1穿刺部位的选择：心脑血管病患者，血管的病变，主要表现在大、中血管内，远心端的表浅小血管往往受损较少，因此选择手前臂、手背及指背静脉较适宜。手的静脉血一般由掌侧流向背侧，大部分自手背静脉网回流。对于消瘦、体胖、水肿等病情较重的老年患者，由于长期输液手前臂的及手背较显露的血管常被破坏，加上穿刺失败造成的瘀血、水肿等原因使手前臂及手背显露有弹性的静脉无法穿刺时，可采用手背、指背细小静脉作为穿刺的部位[3,4]。
2.2针头的选择：选择针头的大小，原则上是根据静脉大小及部位的深浅而定，一般手背及手前臂较明显的静脉选用6.5~7号针头，手背、指背较细小的静脉选用4.5~6.5头皮针较适宜。
2.3进针方法：老年患者静脉穿刺进针手法，采用直刺法较好，手背、指背细小静脉穿刺，止血带扎在穿刺点近心端5~7cm或手腕部，右手拇指向近心端前推，使静脉充盈再固定静脉。水肿患者皮下组织疏松，毛细血管通透性增加，周围组织压力高，血管不显现，脆弱，无触及感。行静脉穿刺时先用左手拇指沿静脉走行解剖部位压迫局部组织，使组织水分被推挤到静脉两侧，这时静脉可显现。然后绷紧皮肤，但用力不可太大，在欲穿刺的静脉下方0.5~1cm处，针头与皮肤成30°~40°角进针，待针尖斜面全部进入皮肤后，放平针头潜行1~1.5cm或针头进入1/3时，向下刺入血管内。穿刺的整个过程要做到轻、稳、准、迅速，对细小静脉，进针要掌握“宁浅勿深，见回血后不再进针”的原则。原因：细小静脉表浅不滑动腔内血量少，回血较缓慢，见有回血有明针尖斜面全部进入小静脉腔内。如果见回血继续进针就会穿破血管，使穿刺失败[5]。
2.4手指穿刺针头固定法：手指关节多，活动度大，面积小，静脉输入时，如胶布固定不牢或固定方法不当，手一活动就会出现液体外漏或针头穿破小血管，而导致输液失败。因此，固定针头时动作要轻柔，以牢固、滴注通畅为度，除按常规固定针头外，还要将手指固定好，不让其弯曲活动，可采用光滑的棉签两根（不去前端棉花），长度以手指长度相等或稍长1cm，放在手指掌侧，有棉花一端在指根部，另一端与指尖平齐，以三条胶布分别绕贴指尖、指根及中部，使手指呈伸直位，固定胶布松紧要适宜，以不影响血液循环和输液通畅为标准[6]。
1.1基本信息统计
57例患者术后确认出现心血管并发症。其中男性38例，平均年龄(51.3±12.9)岁，女性19例，平均年龄(57.0±13.3)岁。其中支气管肺内肿癌29例，肺结核17例，肺脓肿7例，支气管扩张3例，肺裂伤患者1例，均确认手术治疗；有心血管病史患者18例，有吸烟习惯患者29例。
1.2手术方式
根据患者自身身体素质以及肺部疾病的病情，针对57例患者主要采用全肺切除术18例，局部肺切除术39例。
1.3并发症出现时间
在57例患者术后出现心血管并发症，发病时间最早在手术当天，最晚在手术后第五天，术后当天出现1例死亡。
2心血管并发症原因分析
肺切除术后出现心血管并发症的原因主要有以下几点。
2.1患者年龄因素。
目前医学界已经证实，肺切除术后患者出现心血管并发症的概率与患者的年龄有紧密的联系。45岁后进行肺切除患者术后出现心血管并发症的概率将随患者年龄的增加而增加，患者年龄大于60岁以后，手术后出现心血管并发症的概率最大，这可能是随着年龄增大，跟患者本身身体素质下降有关。
2.2患者术前本身患有心血管疾病。
由于患者的心血管功能本身存在缺陷，在进行肺切除术后患者出现心血管并发症的概率远高于普通患者。
2.3患者术后缺氧。
由于手术本身是切除了患者的肺部组织的，术后患者的肺部功能必然会受到损害，同时手术结束后的一段时间，术中的麻醉仍在起作用，同样会影响患者的呼吸功能，从而造成患者短时间内缺氧?；颊呤鹾笕毖踔苯拥贾铝诵难苎沽?，并发症的发生概率大大增加。
2.4手术方式不同。
进行全肺切除对患者肺部的伤害肯定是大于局部肺组织切除，因此患者的呼吸功能也会受到抑制，增强患者心血管压力，出现心血管并发症的几率也增大了。
3护理工作
3.1术前护理
一是手术前对所有患者及其家属进行肺切除手术的知识普及，使患者及其家属充分了解肺切除手术后可能会出现的并发症，以及术后的并发症是可以预防、可以治疗的，同时手术后的科学护理能够尽量减少甚至消除患者术后并发症的。
二是要求患者保持良好的生活习惯，规律睡眠，合理饮食，戒除烟酒等不良生活习惯。
三是术前适当地进行心肺部功能锻炼，以增强患者术后的适应力，减少术后心血管并发症的发生。
四是术前密切关注患者的各项生理指标，特别对于本身患有心血管疾病的患者以及心电图现实异常的患者。
3.2术后护理
一是加强患者供氧。
根据患者本身身体素质及术后情况，对患者实施充分地供氧能够在一定程度上减少术后心血管并发症的概率。通常来说，对于60岁以上的老年人或者本身心血管功能存在缺陷的患者手术结束后要保留氧气插管，所有患者都必须在术后进行至少12小时的辅助呼吸，实际采用辅助呼吸的时间由医生根据患者的具体病情判断。
二是术后要及时进行呼吸功能恢复训练
可以要求病人进行深呼吸练习，轻拍患者背部等，促进患者肺部尽快恢复正常呼吸功能。
三是注意对患者进行胸腔引流。
胸腔引流液的颜色与流量是失血最直接表现，护理人员要详细了解患者术中失血情况[2]?；だ砉讨斜Ｖひ鞴苁贾粘┩ǎ⒓笆惫鄄旌图锹蓟颊叩囊饕旱牧髁亢脱丈锹际奔渥詈梦惶烊?。全肺切除者，为维持纵隔居中位，术后胸腔引流管应夹闭，并每天拍胸片观察气管位，了解胸腔积气积液情况[3]。
四是密切关注患者的生理指标
特别是年龄在60岁以上的老年人和本身心血管功能存在缺陷的患者要作为重点对象。所有患者术后转入重症监护室，实时检测患者的心率变化，一旦患者出现相关并发症前兆，护理人员要采取相应措施并及时报告医生。
五是及时使用镇静镇痛药物。
患者在术后麻醉消失以后，会有很长一段时间的疼痛，疼痛的程度因人而异，疼痛会进一步消耗患者的体力与精力，患者也容易产生烦躁郁闷等负面情绪，因此术后护理人员要及时使用一些镇静阵痛药物，缓解患者的疼感
［关键词］脑血管病；护理；急救
GivingFirstAidtheNursingofAcuteCerebralDisease
Keywords:Cerebraldisease;Nursing;Firstaid
脑血管病是由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称。该病是临床神经内科最常见的疾病，其致死率、致残率极高，可分为急性和慢性两种类型。急性脑血管病是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，称为脑血管意外或中风。主要病理过程为脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，可单独或混合存在，亦可反复发作。慢性脑血管病是指脑部因慢性的血供不足，导致脑代谢障碍和功能衰退。其症状隐袭，进展缓慢，如脑动脉粥样硬化、血管性痴呆等。现将我院2003年至2005年对56例急性脑血管病人按护理程序进行院前急救的护理体会报告如下。
1临床资料
56例中男29例，女27例，年龄42岁～79岁，平均70.5岁脑出血30例，脑梗死26例。神志清醒13例，浅昏迷31例，重度昏迷12例；发病前病人突然发生剧烈头痛、眩晕、呕吐45例；意识朦胧、定向障碍24例，其中进入昏睡或昏迷状态、面部呈古铜色或赤红色、皮肤干燥、发热13例；瞳孔不等大、出现口眼歪斜、半身不遂等体征9例；言语不清、流涎14例；有高血压35例；大小便失禁11例。
2护理评估
病人表现为梗死部位相应的身体感觉、运动功能障碍，严重者可短时间内死亡。根据评估标准，神志清醒对检查能够配合并反应灵敏的轻度病人9例；对检查有反应但不灵敏，有轻度意识障碍的中度病人4例，其中进入浅昏迷状态31例；对检查完全无反应，意识丧失的深昏迷、随时有生命危险的重度病人12例。
3院前急救措施
保全病人生命，防止病情恶化，预防后期感染或并发症。一旦病情允许，应迅速将病人抬上救护车，送往就近的医院或专科医院接受继续治疗。
3.1取合理舒适13例神志清醒病人，采取半坐位，以利脑部静脉血回流，减轻脑水肿；43例昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，便于口腔黏液或呕吐物流出。
3.2严密观察病情密切观察病人的瞳孔、意识、血压、脉搏、呼吸；给氧；保持气道通畅，严防发生窒息。本组13例神志清醒者，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，神经体征改变不明显，即给氧、脱水减压等处理；31例中度病人有明显颅内压增高，剧烈头痛、呕吐，进行性意识障碍，即给氧、脱水减压、保持呼吸道通畅，并防止发生窒息；8例重度病人病情发展迅速，持续昏迷，呼吸道分泌物过多，出现明显呼吸困难、紫绀，立即气管插管，机械通气，脱水减压，并清除呼吸道分泌物，低氧血症明显改善；4例重度病人持续昏迷，瞳孔不等大，各种反射消失，立即进行人工心肺复苏术。
3.3建立有效的静脉通路原则是越早越好。本组30例病人应用20%甘露醇治疗，颅内高压症状均有不同程度改善。静脉点滴甘露醇时，须防止外渗。
4转运与途中监护
4.1转运技术上担架法：在尽可能不改变病人的情况下，将病人平抬上担架。如搬运者为4人，每人将双手平放插入在病人头、胸、臀、下肢的下面，使病人身体保持在同一平面直线上，听统一号令，将病人一同抬起，平移放在担架上。如搬运者为2人，方法是在病人腰部凹陷处，平塞入一床单或毯子，然后轻轻地在病人身下拉平展开。搬运者站在病人头、脚部，拉起床单的四角，共同用力平兜起病人移至担架上，注意床单要结实完好，两人用力一致，切勿摔伤病人。上救护车法：救护车上安置有轨道滑行装置，使病人头在前，将担架放在轨道上滑入车内，以使病人感到舒适为度。下救护车法：将担架抬下救护车时，要注意?；げ∪?，从轨道上滑行，要控制好滑行速度，尽可能保持担架平稳。
4.2途中监护救护人员要充分利用车上设备对病人实施生命支持与监护。心电监护：应用除颤监护仪，通过胸部综合导联，对病人进行持续的心电监护。注意心电示波的图形，P、QRS、T波是否顺序出现，各心电波形间隔是否相等，频率多少，有无早搏或推迟出现，是否存在心肌供血不足或严重心律失常波形，护士对常见心律失常要有识别能力，并及时报告医生，给予处理。给氧或机械通气：自主呼吸极其微弱者，可应用面罩加压给氧，或使用机械通气。如病人呼吸已停止或自主呼吸无效，应在转运前或途中迅速给病人气管插管，并给予固定，以保证转运途中插管的正确位置。在病人接受氧疗过程中，护士要密切注意观察呼吸频率及幅度的改变；有无被迫呼吸；唇、甲及其他部位的末梢循环是否良好，有无紫绀。同时要观察相应的血液动力学改变，如神志、血压、脉搏、皮温等并记录。本组1例病人发生中枢性高热，体温39℃～40.3℃，采用酒精擦浴、四肢大血管冰敷等措施控制体温，降温处理效果不佳，致中枢性呼吸循环衰竭死亡；8例病人收缩压>26.7kPa，即给予心痛定10mg舌下含服或尼莫地平20mg口服，并应用20%甘露醇250ml在20min～30min内输完。保持有效静脉通路：院前接受静脉输液病人，经常因搬动或在运送医院的途中而使穿刺针头的位置移动，可能使针头刺破血管造成液体外渗。因此，在保障静脉输液通畅的同时，牢固固定穿刺点，并采用静脉留置针。运输途中准确执行医嘱。在院前急救的用药中，医生只下口头医嘱，护士要严格按三清(听清、问清、看清)一复核(药物名称、剂量、浓度与医生复核)的用药原则执行，切忌出现用药差错。对用药的空安瓿应暂时保留，以便在抢救完毕时再进行复核。行导尿、肌内注射、静脉输液时，护士要严格执行无菌技术操作原则，对防止后期病人感染、减少并发症十分重要。
本院自2008-2009年收治行心血管病介入治疗患者96例,男41例,女55例。年龄17～85岁。均为择期手术患者。
2.术前护理
2.1需掌握患者的资料,了解患者的全面情况,了解相关检查结果,对患者现状进行评估。
2.2术前教育
根据患者情况,重复讲解指导有关内容,直到术前训练满意为止;评估患者心理状况,做好心理护理,详细介绍监护病房的环境、特点、作用、以消除患者的顾虑,使患者尽快适应环境;术前嘱患者排尽尿液,少喝水,术后应告诉患者饮水的重要性,并督促患者多饮水,以利造影剂的排出,鼓励患者有尿意时及时排尿。
2.3心理护理
每位患者都存在忧虑、恐惧、紧张心理。对术后发生并发症无心理准备,产生焦虑、恐惧,甚至濒死感,以及对手术操作可能带来的不适,潜在危险担心;还有就是对自己病情与手术的不了解所造成的。在救治的同时做好心理护理,消除顾虑,尽快使情绪稳定,配合抢救?；な坎僮饕杆?、轻稳,避免神色慌张、情绪急躁。护士应主动与患者交谈,进行心理沟通,向患者介绍拟行检查和治疗的方法、目的,可能出现的反应,缓解和消除患者紧张情绪。同时,也要让家属了解,得到家属的支持。因为亲情这时候对患者手术的成败也同样至关重要。
3.术后护理
3.1观察病情
术后注意患者的体温、脉搏、血压、神志的变化,如血压<90/60mmHg或伴恶心、呕吐、大汗应立即遵医嘱处理。观察患者穿刺局部情况:术后嘱患者保持术侧肢体伸直,并注意观察局部有无敷料渗血。同时术后要及时补水,若不及时补充水,血容量不足,不仅本身易引起低血压,容易诱发血管迷走神经反射。注意拔管时压迫适度,应用特殊机械压迫装置可明显减少迷走反射发生。术后患者应在监护室行心电监护24h,严密监测血压、心律、心率,心电等的变化。对于高血压、高龄、极低心功能患者,须认真对照其基础血压及脉压,综合分析整体状况,准确判断早期低血压。
3.2术后并发症的观察与护理
3.2.1心血管介入术后心包填塞
心包穿刺和引流患者术后有心包填塞征象时,应立即备好心包穿刺引流物品、除颤仪及急救药等。超声定位后配合医生心包穿刺引流积血。采用常规心包穿刺,留置猪尾导管引流,导管连接普通静脉输液延长管再连接负压引流袋,引流心包积血,便于观察和更换。引流袋每日更换一次。对难以控制的出血,经穿刺引流后心包内仍不断积血,患者生命体征未恢复正常者,应急诊送手术室行心包开窗减压或冠状动脉缝合术。
3.2.2心血管介入术后尿潴留
不习惯卧床排尿,是尿潴留发生的主要原因?；肪巢皇矢屑扒樾鹘粽诺染褚蛩匾彩悄蜾罅舴⑸某＜?术后饮水少也会引起尿潴留,介入术后患者觉得排尿不方便,饮水少甚至不饮水,以减少排尿,导致膀胱输入输出感觉障碍,导致尿潴留加强术前排尿训练和术后指导是预防尿潴留发生的主要措施。在临床观察中发现患者不习惯在床上平卧位排尿,尤其是男性患者因排尿姿势改变不能适应,患者因术后穿刺部位疼痛或不敢移动而不主动排尿,以致膀胱过度充盈,造成排尿无力,造成不同程度的排尿困难。通过术前干预做好患者心理护理,缓解患者紧张情绪,有利于术后预防尿潴留的发生。
3.2.3心血管介入术后患者睡眠障碍
心血管介入术后患者因肢体制动、腰背酸痛、排尿困难、环境因素、精神心理因素、病情恶化等因素常导致睡眠障碍。睡眠障碍是失眠症的主要表现,可为入睡困难、睡眠浅、易醒早醒,也可为多梦、噩梦、无睡眠感、睡后不解乏等。术后探视者较多、监护仪报警等噪音、冷热不适、转入监护室环境不熟、医护操作影响等原因也是患者发生睡眠障碍的主要因素,要有针对性的进行睡前放松训练,如按摩、听轻音乐等;用温水擦浴,可增加交感神经的紧张度,要利用失眠症的发生。
3.2.4血管夹层
夹层指血管扩张部位造影可见的管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。造影发现率20%～40%,IVUS发现率60%～80%。特别是抗凝、抗血小板药物应用后,血栓致亚急性闭塞率明显降低。与血管夹层,冠状动脉痉挛有关。处理原则为稳定血液动力学状态与恢复血运同时进行。
