发布时间：2023-03-10 14:55:46
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的给药错误护士长总结样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
1 资料与方法
1．1 一般资料
我院固定床位850张，护理人员515名。职称:主任护师2名，副主任护师9名，主管护师96名，护师98名，护士310名。工作年限:1a内护士40名，2～5a护士270名，6～20a护士165名，20a以上护士40名。2009—2010年累计输液605858例，2a共发生输液不良事件53例次，其中本院护理人员36例，实习生17例;本院1a内护士20例，2～5a护士9例，6～20a护士4例，20a以上护士3例。白班36例，中班7例，夜班10例。
1．2 方法
采用回顾性研究方法，对我院连续2a登记的输液不良事件进行回顾性分析。输液不良事件的判定按照香港医管局关于《不良事件管理办法》分级标准，按照不严重至最严重依次分为0－Ⅵ级:0级:事件在执行前被制止。Ⅰ级:事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级:轻微伤害。生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步观察及简单处理。Ⅳ级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级:永久丧失。Ⅵ级:死亡。资料采用统计描述。
2 结果
2．1 53例输液不良事件分级、比率
0级、Ⅰ级、Ⅱ级输液不良事件分别为:32例(60．4%)、19例(35．9%)、2例(3．8%)。
2．2 53例输液不良事件原因分析
护士责任心不强，查对不到位41例(77．4%)，护理人力资源不足7例(13．2%)，护士业务水平低5例(9．4%)。
3 讨论
3．1 输液不良事件发生的原因分析
3．1．1 护士责任心不强:未认真执行查对制度是输液不良事件发生的主要原因［1］。本研究结果显示，护士责任心不强，查对不认真41例，占77．4%。其中新上岗护士20例，实习学生17例。换错药18例，剂量错误10例，漏给药6例，提前拔针5例，多给药2例。护士责任心不强，查对不认真，表现为同时几个病人换液体，患者身份识别制度未落实到位，核对时查对内容不全等。
3．1．2 护理人力资源不足:是发生输液不良事件的客观原因。实际工作中，加床现象普遍存在，护理人力资源不足，护士只重视完成治疗任务而轻视细节，缺乏观察与有效沟通。
3．1．3 护士业务水平有限:是发生输液不良事件不可忽视的原因。本研究有37例发生在新上岗护士或实习生身上。临床工作中存在一种不正常现象:老护士不愿意与新上岗护士，特别是一些责任心不强、工作不认真、不主动的新上岗护士一个班。每到实习生进入临床，有护士反映不愿带教，这从侧面反映出这部分人群存在的问题:无临床经验，基本理论掌握不牢，理论与实践联系不到位，操作不熟练，缺乏责任心。
3．2 护理对策
3．2．1 加强护士责任心教育:认真落实查对制度，护士长加强监督。为此我院护理部专门总结了一套三字诀:换液体时:喊名字、看瓶子等。输液过程中，查对制度的落实印入每个人的脑子中，教育每一位护士就像饭前习惯洗手一样，养成良好的查对习惯，一个步骤也不能省略。这样可有效地减少输液不良事件的发生。
3．2．2 认真落实患者身份识别制度:以往的实际工作中，护士输液时习惯只喊床号或只叫名字，以至于听力障碍的老年患者胡乱答应，或有重名时会出现应答错误。针对这些情况，护理部多次强调，护士长强化教育，督促护士认真落实患者身份识别制度，不得仅以床号、姓名识别患者，必须同时使用3种以上识别患者的办法。结合儿科特点，在儿科实行先让患儿家属报姓名，护士再按程序查对，改变以往护士呼叫患儿姓名，家长应答，避免因环境吵闹家长未听清应答错误。
3．2．3合理利用人力资源:在以往24h三班轮流值班的基础上，加强关键时段、关键病人、关键护士的管理，新老护士搭配，科学排班。关键时段:治疗的高峰期，吃饭时，交接班期间。关键病人:危重患者，有异常心理状况的患者等。关键护士:责任心不强，新上岗人员，实习生等。在关键时段增加上班人员。分组管理，由高年资护士任组长，带领低年资护士对本组患者实施治疗护理。选拔经验丰富、责任心强的高年资护士负责带教实习学生，对学生有计划讲课，出科前进行考试，填写实习鉴定。对关键病人，小组组长认真负责，制定护理计划，认真实施［2］。护士长加强监督。
方法：总结近来各大医院及本科室在执行患者安全目标中发生的不良事件，深入剖析产生原因，影响上报的因素，组织学习安全文化，制定出非惩罚性不良事件管理制度。神经内科不良事件登记表格，不良事件原因分析表。要求每人每天下班前总结并填写表格，发生不良事件及时上报护士长填写并登记，次日晨会上进行缺陷分享。
结果：不良事件报表每日的填写，对护理工作中的安全隐患起到及时提醒、警示，尤其对实习生、进修生、低年资护士等高危人群效果明显。一年来没有发生一起涉及患者安全的不良事件，而是他类不良事发生增多。暴露出新人护士、低年资护士对各项规章制度等，不能学以致用，所以护士长应需要随时抽查，跟班检查，才能牢固掌握。
结论：神经内科非惩罚性不良事件日报系统的建立和实施，有效降低类似事件再次发生。促进了护理质量持续改进，从而达到维护和保护患者安全的目的。
关键词：神经内科非惩罚不良事件日报系统
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0320-02
随着临床医学的发展，高新技术的应用，护理管理者理念的更新，建立无惩罚性不良事件报告制度是提高医疗服务后果的必然趋势。中国医院协会《2007年度患者安全目标》中也重点提出“鼓励主动报告医疗不良事件”卫生部2011年版“三级综合医院评审标准”中，再次将患者安全作为检查、评审的重点：如妥善处理医疗安全事件，要求有激励措施，鼓励不良事件呈报；卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标2011版》通知中，要求医院提供住院患者安全类指标；如住院患者压床率及严重程度；医院内跌倒（坠床）发生率及伤害严重程度，因用药错误导致患者死亡发生率等，2011年初湖北省已经制定异物遗留体内，手术部位错误等造成严重后果者要吊销执照应相应的惩罚处理。面对严峻形势基层管理者只有切实落实不良事件积极汇报，才能保证各项指标的真实性，同时及时发现管理中的短板，便于改进工作，确保患者安全。笔者所在科2011年1月1号开始，正式实施了每日总结并上报不良事件，取得了满意效果，现报告如下。
1实施方法
1.12010年10月上旬，要求全科同志分别收集各大医院神经内科执行安全目标。发生的护理安全不良事件。项目分类包括给药错误，针对护理控诉护理事故。
1.2组织全科同志深入讨论发生不良事件原因分析具体完成时间不限制，直至每人发言为止。
观点：神经内科不良事件主要原因分别是：管理因素、环境因素、护士因素、知识宣传不到位、患者因素等。
（1）管理因素：基础设施不完善，个别床无护栏，护患比例失调，各级护理人员均忙于大量的治疗，护理工作不能及时巡视病房，满足患者的需要。
（2）护士因素：风险意识不强，患者的安全知识宣传不到位，尤其是低年资护士，安全意识不强，对发现存在或潜在的非安全因素未及时干预，缺乏自我保护意识，沟通能力欠缺，对患者的入院宣教康复训练、指导不具体、不全面、不反复强调。
（3）患者因素：神经内科危重患者多，卧床时间长，加之患者年龄大、视力差、运动迟缓、大多数有头晕，使用降压或血管药物及镇静剂，当患者在病情稳定时，便自主下床入厕或活动，家属又疏于照顾，甚至无家属照顾，致患者跌倒。
1.3组织全科同志深入讨论发生不良事件影响主动上报的因素。大家以自己真心感受来回答：近几年，由于国家努力倡导非惩罚性上报，卫生系统人员不同程度的在接受，但还是感觉管理相对迟后，表现在处理单一，护士已发生抵触情绪，惩罚结果严厉，致护士产生侥幸心理；归因分析模糊，致管理者重心偏移[1]。
1.4组织全科同志学习尤其是管理者，必须更新理念，尽早统一思想，才能消除大家思想顾虑，确保汇报途径无障碍，首先统一患者安全为先的安全文化理念。2007年香港倡导的安全文化包括4个方面之一，就是创造一个针对系统+非惩罚性环境，也就是要求医院各级护理人员能公开对待缺陷问题，当自己、他人或系统出现缺陷时，能及时呈报，同时对待问题的态度也限于改进系统而不是惩罚个人。[2]
1.5组织全体同志参加医院和科室举办的安全目标，管理知识讲座，不断向同志们脑海灌入质量安全的重要性，必要性，在思想上引起共鸣。
1.6护理质量控制委员会成员在全方位分析科室人、才、物、信息后作出决定，鉴于笔者在科涉及新大楼搬迁，低年资护士多，基础又差，存在非常大的安全隐患，要求每天7：30开始按照原计划培训，考试考核不变，但要求在2011年1月11日前2年以下的护士必须把科室制定的口袋书：“自贡的神经内科安全目标10年”每人一本，其中有目标，防范措施，流程等熟背并将目标分别融进从病人入院到出院的每个环节和细节）切实达到做一件事都考虑达到什么目标，其中有多少安全隐患。
1.7将神经内科护士应该完成的安全目标（容易犯错的事件）集中制成不良事件管理登记表，详见图1，每人每月一张，要求每天工作结束后逐项评估完成情况并签名。
1.8全科同志讨论通过2011年神经内科不良事件管理制度，对上报的不良事件的处理，原则上不处理或从轻处理，1月1日起正式实施，它不进入病历，由科室保存备查。
1.8.1凡发生不良事件，在当天能及时主动给护士长汇报者，科室首先给予“诚实守信，博怀”奖，（将自己缺陷与大家分享，希望其他人不再犯同样的错误）1次，年终作为评优，晋升的依据之一。
1.8.2对主动揭发隐瞒不良事件者，给予记“诚实守信奖”1次，尤其是知情不报还参与隐瞒事实，哪怕只有一次也同样取消本次优秀晋职晋升等机会。
1.8.3每天下班前认真总结当天的工作对没有发生等不良缺陷，在相应表格内直接写“0”对已经发生等直接写发生的次数，并认真填写“神经内科不良事件分析表”祥见图：并于次日晨讨论问题发生等原因等。
1.8.4对认真工作、善于观察、及时发现工作中存在细节问题，为护士长献言献策并被采纳者科室实行红榜表扬并记录在册，作为评优等依据之一。
3讨论
【中图分类号】R473.2
【文献标识码】A
【文章编号】1814-8824(2009)-05-0086-02
风险管理是指对护理工作中存在的或潜在的风险事件及预防方法的识别、评价、处理对策和科学管理［1］。护理安全一般是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［2］。近年来，我国的社区护理正在蓬勃发展并日益受到重视，随着公众医疗健康知识水平的提高，法制观念和自我保护意识的增强，家庭病床、出诊治疗等业务的开展，单岗作业率增加，与患者接触最密切的护理工作则存在着诸多环节的危险因素，因此，风险管理在护理安全工作中具有现实指导意义。
1 风险识别
风险识别是风险管理的第一步，是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的连续的识别和归类。
1.1 目前社区护士普遍学历不高，年龄偏大，职称结构不合理，对如何进行家庭资料收集分析并对家庭问题及危险因素进行判断，家庭安全护理知识、社区护理相关法律法规等方面的知识缺乏，普遍存在重临床护理、疾病护理和医院内护理，轻保健护理、康复护理和家庭护理的现象。社区护理工作与医院工作存在明显的脱节现象，护理人员对患者在医院的情况不了解，工作缺乏针对性。
1.2 社区护士面对千差万别的服务对象，病情变化多端，用药情况复杂，如患者体质差异、给药的方法、方式不当，药物本身发生不良反应、药品变质失效会给患者造成不安全后果；轮流出诊匆忙的交接班可能造成治疗错误、贴错标识将造成用药错误；家庭病床输液患者私自调节滴数、更换液体方法不当，担心空气栓塞、输液反应等。
1.3 社区护士除了要将临床护理中的基础护理技术应用到社区外，还要熟练掌握社区急救、家庭急救、外伤清创缝合技术、洗胃、小儿头皮静脉穿刺、吸氧等技术操作。如输液时的小静脉穿刺就需要反复选择血管，穿刺时有时不能做到一针见血，老年人及婴幼儿视、听、触觉等感知能力差会产生不安全因素。
2 实施风险管理措施
2.1 成立护理风险管理小组
2.1.1 由护士长、主管护师和护士各一名组成，按照风险管理程序开展工作。
2.1.2 明确分工监管范围，系统收集临床护理、社区护理、社区急救、出诊服务、家庭病床的风险信息，分析现有护理风险的主客观因素，制定规避风险的措施，护士长重点检查措施是否到位，经常电话征求家属及出诊患者意见。
2.1.3 每周召开风险管理小组例会，进行总结、分析、反馈，把发生护理不安全事件后的消极处理变为护理不安全事件发生前的积极预防，处理更全面、科学［3］。
2.1.4 提高护士风险意识和服务意识，学习相关法律知识，定期进行《医疗事故处理条例》的学习，分析医疗护理形势，学习风险管理知识，提高护士防范风险的意识。
2.2 增强法制观念，加强自我保护意识 由于社区护理要走向社区、进入家庭，直接面向社区人群，以入户服务为主。服务内容中保健、预防服务占很大比重，因此，必须进行规范化的在职转岗培训。重点放在慢性病管理，家庭安全护理知识，社区护理相关的法律法规，强调护理安全意识，加强社区、家庭环境下护士自身安全防范，患者安全管理，安全用药等方面内容的培训。
3 讨论
3.1 完善各种制度和流程 完善、科学、合理的规章制度是防范差错事故及纠纷的良好基础，严格执行各项制度，护士长不定期监督落实情况。政策、法规是进社区护理事业发展的保障，政府应尽快制定社区护理服务工作的各项法律法规，重新界定社区护理的功能和社区护士的职责，保障社区医护人员的切身利益。
3.2 认真履行告知制度 护士在执行任何一项操作前，必须解释操作的目的和意义，及时告知患者要注意的问题，形成共识。护理人员在进行某项操作时，必须根据专业经验以及患者从中所获利益和潜在风险所占比例等因素做出评估，如果预期的收益较风险为大，则建议患者接纳风险，实施相关治疗。
参考文献
［1］ 王浮德，郑思柄，王渠江.医疗风险管理浅析［J］.中国卫生事业管理，2003，19（7）：405-406.
1.1一般资料
选取2010年8月—2013年8月我院儿科收治的2402例住院患儿，其中男1578例，女824例；年龄半个月~9岁，平均年龄（2.4±0.8）岁。经调查，共发生257例护理风险，护理风险发生率为10.7%。
1.2方法
运用问卷调查法，对发生护理风险患儿的原因进行分类、总结，并探讨有效的护理风险防范措施。
2结果
经过调查分析，257例护理风险患儿原因如下：意外伤害85例，占33.1%；患儿病情观察不及时104例，占40.5%；患儿自身原因26例，占10.1%；药物配制问题42例，占16.3%。
3讨论
3.1儿科护理常见风险的原因分析
3.1.1意外伤害
意外伤害主要包括跌倒、坠车、坠床、烫伤、骨折、利器割伤、牵拉伤、眼创伤、气管异物、物品坠落砸伤等，原因为小儿平衡力差、婴儿发育不完善以及幼儿无危险意识等。由于幼儿不熟悉周围环境，加上自身具备较强的好奇心、模仿性等，易接触到危险物品，模仿危险动作；另外，患儿陪护家长也不具备较强的安全意识，如离开时将开水杯放置到距离儿童较近的地方、没有拉上床栏等，增加了患儿意外伤害发生率。
3.1.2未及时观察病情
患儿受到生理解剖特点影响，具有发病急、病情发展快的特点，尤其是婴幼儿，如果其产生不适感，不能运用清晰的语言进行表达，如患儿呕吐后误吸或者蒙被，则能够在短时间内出现心搏骤停、呼吸骤停的情况，即使护理人员加强巡视，依然会出现抢救不及时、延误最佳抢救治疗时机的现象。另外，近年来随着医院发展速度的不断加快，年轻护士越来越多，其临床经验不丰富、专科知识不牢靠，不能对患儿病情进行准确判断，进而易造成安全隐患；进行静脉留置针穿刺时，如护士操作不规范，易导致发生外套管断裂到血管中的情况；输液过程中，小儿好动，如家长监管不到位，则会导致发生留置针滑出导致出血的情况。
3.1.3药物使用问题
药物使用问题主要包括两个方面：①患儿自身原因：患儿自身对药物、抗生素具有过敏性，患儿治疗中使用的大多数药物均为首次使用，不能有效明确药物过敏种类，进而导致在应用药物的过程中易发生药物过敏的情况，给患儿带来伤害，构成护理风险。②药物配制问题：如药物配制时间较早，其放置时间比较长，那么会影响药效，造成污染；另外，患儿病情发展较快，医生需要根据患儿病情及时调整给药方案，如配制过早，会导致发生不必要的浪费；如药物剂量计算错误，会导致发生用药剂量过大或者用药不足的情况；溶媒不恰当，如在中性溶液（pH6~7）中注射用青霉素钠比较稳定，但在酸性溶液或者碱性溶液中会发生分解，进而降低药效，增加致敏物质；此外，还存在药物配伍不当的情况，维生素K1注射液可受到还原剂维生素C注射液的破坏，进而对治疗效果产生影响；如载体量较少，不能使药物完全溶解，或者还会由于浓度大产生刺激。积极观察药物不良反应，并给予有效处理；患儿用药过程中，护士要严密观察，了解患儿是否发生不适。
3.2儿科护理风险的防范措施
3.2.1加强儿科护理人员的教育、培训
部分护理人员自身责任心不强，缺乏安全意识，且业务能力比较差，临床经验不丰富，要加大对该部分护理人员的教育和培训力度。如护理人员为实习护士、进修护士或者新上岗的护理人员，对其进行岗前培训，要将安全教育作为培训重点，对医院以往发生过的具有代表性的意外事件或者差错事故当作培训案例，希望护理人员能够从中汲取经验和教训。另外，可以通过举办讲座的形式进行教育，安排专业律师进行专题讲座，为护理人员普及法律知识，使其依法进行护理，加强自律，严格防范风险。此外，对患儿陪护家长进行教育，提高其安全意识，并改变不良行为，有效保证患儿安全。
3.2.2评估护理风险
主要评估比较常见的护理风险因素：①评估常规护理的执行情况。②评估相关护理工作制度的落实情况。③评估值班人员的综合素质水平。④评估相关物品、设备的安全性。⑤评估护理人员的义务范围。⑥评估护理记录。⑦评估患儿和家属的交流沟通能力。对风险因素进行全面评估后，针对性地制订风险防范措施，最终降低风险。
3.2.3完善规章制度
为有效防范护理差错事故，解决护理纠纷，需要制订健全、完善、合理、科学的规章制度。通过制定完善的儿科病房安全防范制度，要求护理人员正确给药，严格把握药物使用剂量；另外，建立用药档案，每次发放药物时对患者、药物进行准确、详细的核对，确定准确无误。
3.2.4合理配置人力资源
要合理配置儿科护士，护士长要对科室护士的工作能力、业务水平以及综合素质水平进行全面了解，切实做好排班、调班工作，尽量减少交接班次数；严格管理床头交接班工作，严密观察患者的病情、静脉穿刺部位、手圈、皮肤状况、床头卡、胸牌以及治疗方法等情况是否准确；此外，还要做好急救药品和仪器使用情况的交接工作，并登记记录，明确各班护士的责任、职责界限，有效保障患儿安全。
3.2.5风险监控
为降低护理风险发生率，需要加强风险监控，要提前对潜在的护理安全隐患或者现有的安全隐患进行发掘，根据风险制订预防、纠正对策，并对措施的实施情况和效果进行跟踪评价，以便能够及时调整防范对策。护士长定期归纳、总结护理风险事件，并将调查结果作为对护理人员进行考评的主要内容，防止再次发生类似风险事件。
3.2.6加强用药安全管理
护士要定期学习药物知识，熟练掌握药物适应证；由于患儿病情变化较快，药物使用种类较复杂，因此，护士要对各类常用药物的知识进行熟练掌握；另外，加强护士的职业道德教育，保证患儿安全用药；要求护士严格根据操作流程进行操作，确保规范、科学用药，充分保证患儿用药安全；此外，护理管理人员要根据儿科病房的实际情况，合理排班，充分将护理人员的主观能动性发挥出来，进一步提高工作效率；合理控制给药时间间隔，熟练掌握药物配伍原则，有效减少不良反应。
4总结
【关键词】儿科静脉药物配置；护士差错；控制对策
静脉药物配置在临床上是一种最常见的给药方式，护理人员每天都会配置大量的药物，由于药物种类繁多且复杂，所以配置时难免会出现差错，影响了患儿的治疗。本研究对我院2014年3月至2015年3月期间出现的静脉药物配置差错进行分析，根据分析结果提出相应的控制措施，来降低差错的发生率，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年3月至2015年3月期间，我院儿科静脉药物配置中心，共配置580002份药物制剂，配置护理人员出现的差错资料。
1.2分析方法
根据《中药词典》﹑《临床用药须知》，以及药品说明书等资料，对这一年来我院儿科静脉药物配置错误资料进行内差和差错的分类，并计算出比例。
2结果
我院儿科静脉配置护理人员出现的相关错误总共有18例，差错率为0.0031%（18/580002)。其中内部差错16例，出门差错2例。护理人员在静脉药物配置过程中，总共出现四大类差错，分别是：对药物没有做好相关标记，导致药品拿错；将药品的规格混淆；药物的剂量没有把握精确；在配置药物时没有按照两步稀释法完成；全营养混合液的配置顺序出现差错。
3讨论
一般护理人员在配置完药物后，都会在贴瓶单药名的旁边做好相关标记，有些护士因为忙碌或者马虎而忘记了标记，这就会导致在使用药物时出现拿错的现象；有些实习的护理人员刚来医院不久，本身专业知识就不扎实，工作经验又太少，很容易出现将药物混淆的现象，在儿科静脉药物配置过程中，一种特别常见的错误就是在配置药物时没有按照两步稀释法来完成，比如在配置奥美拉唑和思美泰注射液时，应该用专用的溶剂来溶解，有些护理人员对这方面知识掌握不全面或者处于懒惰心理，而直接用输液的溶液来溶解，影响了治疗效果；护理人员在配置静脉营养液时，常常不注意各种营养液的配置顺序，比如应该先将脂溶性维生素加入脂肪乳中，再和其它药物混合[1]，有些护理人员不注意就会把三者一起混合，导致药物的ph值下降，破坏了药物的稳定性，影响了药物的疗效。经过上述分析，我们可以总结出来，静脉配置过程中常常出现的差错大致可以分为实质性问题和程序性问题两大类，其中没有按照两步稀释法配置药物以及全营养混合液配置的顺序出现差错就属于实质性问题，这种问题主要是因为护理人员缺乏配置药物相关的专业知识而造成的。这种问题可以在医院相关的监督部门的监督和管理下得到改善，通过加强层层核查力度，或者对护理人员开展职业道德培训等，来减少这些差错的发生率。针对我院儿科护理人员在药物配置过程中出现的差错，相关部门也采取了一些相应的措施：
（1）构建完善的护理质量安全管理体系。这个安全管理体系是由医院的护理部﹑护士长﹑药师负责人共同组成的[2]，要求各部门严格遵守各项规章制度，对护理工作实行定期的监督和检查，对静脉药物配置上出现的差错及时制定相应的防控措施，抓好管理层，将差错消灭在萌芽状态。
（2）提高护理工作人员的自身素质。对护理人员开展各种形式的专业技能和知识更新培训以及进修，经常组织他们去听专家讲座，或者定期组织护理人员进行业务上的学习，合理的选择并掌握静脉配置的工具和方法途径，让护理人员之间互相监督和核对，严格的按照说明书进行药物配置。尤其是婴幼儿用药的剂量﹑剂量换算﹑药物配伍禁忌等，一定要熟练掌握。多鼓励药师和护理人员从药物学和护理学的角度分析配药的安全性以及可能出现的问题，二者达成共识，既能保证用药的安全，同时也使静脉配药的质量以及相关理论得到提高。
（3）规范儿科药物的配置方法。儿科内要统一每种粉针剂药的溶媒量，保证每种需要溶解的药物在溶解后每毫升内所含的药物剂量是一样的，一般情况下，1.0g/瓶的药物要稀释10倍，每毫升含100mg药物，0.5g/瓶的药物要稀释5倍，每毫升含100mg药物，主要为了方便计算以及有效的避免差错。婴幼儿的用药量如果不超过一支，则需要配药人员在输液的标签上标注所要抽取的实际药量，以便于护士和药师之后的核对。粉剂药物在溶解后，每瓶的实际液量必须在配药前进行回抽确定，如果没有达到标准要求，或者操作中已经造成了外溢溶媒则需要另外加以补充，防止出现药物配置误差。
（4）对护理人员进行安全意识教育，从根本上避免配药的质量问题，消灭儿科配药内差错隐患。对于护理人员配错药或者药送错病区等现象要及时报告给护士长，护士长及时纠正其错误并和病区沟通好，使护士充分认识到配错药﹑药送错病区以及药剂量用错等带来的危害，从而提高护理人员的的责任心。要求护理人员必须严格按照药物的特性﹑剂量以及规范的用药规则进行配药，接班的护士认真做好交接工作，保障各个病区的用药需求，做到及时﹑准确﹑安全的送药，提高临床用药的安全性。
参考文献
[1]赵欣辉.静脉药物配置护士的差错及控制对策[J].中国实用医药，2012，21:264-265.
目的:总结儿科临床护理不良事件发生类型与原因，并提出相应防范对策。方法:回顾性分析我院儿科于2012年2月～2014年10月上报的90例护理不良事件的资料，总结事件类型与原因。结果:经在90例儿科护理不良事件中，给药错误发生率最高，达33.33%，其次为坠床/跌倒、皮肤损伤、液体外渗、延误检查等，如表1所示。同时，在所有护理不良事件所涉及的护士中，学历最多的中专，职称最多的为护士，工作年限多在2～5年间同其它学历、职称与工作年限相比，差异显著(P＜0.05)，且事件多发生在8:00～14:00，同其它时段比较，差异显著(P＜0.05)。结论:在临床儿科护理实践中，需积极展开护士培训工作，加强管理，提高护理质量，以减少护理不良事件的发生。
【关键词】儿科;护理不良事件;给药错误
在护理过程中，因受各种因素影响，不可避免的会出现一些护理不良事件，有时甚至引发护理危机，为此，积极做好护理安全管理工作，就成为了护理工作的关键所在，通过加强对护理风险防范的重视，来最大限度减少护理不良事件的发生，减少对患者的损害与经济损失［1－2］。而儿科，因患者本身具有的特殊性，更是对临床护理工作提出了更高要求，为此，强化儿科护理风险的控制管理，减少护理不良事件发生，意义重大。文章通过回顾性分析我院儿科于2012年2月～2014年10月出现的护理不良事件资料，提出了相应的风险防范对策，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
收集我院儿科于2012年2月～2014年10月上报的90例护理不良事件的资料。
1.2方法
回顾性分析儿科不良事件的相关临床护理资料，内容主要有不良事件种类、相关责任人与发生时段，进而寻出事件发生原因，并对其防范措施加以探讨［3］。
1.3统计学分析
本次研究所得全部数据，均采取统计学软件SPSS18.0加以分析与处理。其中，用百分比表示计数资料，用X2检验。如果P＜0.05，那么则表示差异存在统计学意义。
2.结果
经统计学分析发现，在90例儿科护理不良事件中，给药错误发生率最高，达33.33%，其次为坠床/跌倒、皮肤损伤、液体外渗、延误检查等，如表1所示。同时，在所有护理不良事件所涉及的护士中，学历最多的中专，职称最多的为护士，工作年限多在2～5年间同其它学历、职称与工作年限相比，差异显著(P＜0.05)，且事件多发生在8:00～14:00，同其它时段比较，差异显著(P＜0.05)，
3.讨论
3.1儿科护理不良事件发生原因分析
第一，护理规章制度落实不到位。在给药中，护士未严格遵循查对制度，多凭借个人主观印象，只对床号而未对姓名，或是只对药名而不对剂量，亦或是同时拿两人药物而出现给药错误情况［4－5］。同时，在交接班中，有时也未严格遵循交接班制度，操作中，未落实具体操作规范，从而导致护理差差错出现。第二，护士专业知识缺乏，操作不规范。部分护士，未给予理论知识学习必要重视，尤其是未熟练把握儿科专业知识，无法将知识落实到护理实践中，个别低资历护士在操作上也不是很规范，时常出现出穿刺失败的情况［6－8］。同时，在县级医院中，护士编制严重不足，部分护士并未达到国家要求标准，加之儿科护理工作量较大，长时间超负荷工作，也是护士时常出现护理差错。
3.2儿科护理不良事件防范对策分析
通过本次研究发现，在所有护理不良事件所涉及的护士中，学历最多的中专，职称最多的为护士，工作年限多在2～5年间同其它学历、职称与工作年限相比，差异显著(P＜0.05)，可见，要想最大限度减少儿科护理不良事件的发生，需做好以下几方面工作:第一，做好培训工作，优化人力资源配置。具体针对儿科护理工作特点，就不同层次护士展开对应护理技术培训与考核工作，引导护士逐步树立护理风险意识，进而主动学习，把握各种护理技巧，并积极展开高年资护士带教工作，进而提升所有护士护理能力［9－11］。同时，基于儿科护理工作任务比较繁多的特点，护士长需做好护士排班工作，例如在护理不良事件高发时间段，适当增加人力资源，确保该时段护理人员的充足，减少不良时间发生［11－13］;制定紧急情况下的人员调动方案，进而在面对突况的时候，能够确保护理人员的到位;而对于儿科医疗设备，也需做好日常维护工作，确保设备能够正常运行。第二，做好护理给药错误干预工作。首先，护士需准确识别每个患儿的身份，于给药前，严格落实查对制度，给予患儿"腕带"标识，对患儿身份实施双重识别，确定后再展开相关操作，以减少给药差错［14］;其次，规范特殊高危药物使用管理，统一存放高危药物，贴上相关标识，安排人员负责管理各病区药物，每日检查药物是否过期，并及时补充;再次，严格落实护理技术操作流程，形成"静脉输液反应应急预案"，遵医嘱给药，注意药物配伍禁忌，做好医护人员间的信息沟通，特别是对于危重患儿抢救中，对于医师下达口头医嘱，护士需向其复述，落实双人核对制，减少给药措施情况发生［15－16］。第三，做好护理风险管理工作。在儿科护理实践中，护理管理者需逐步健全相关工作制度、管理制度与考评制度，强化对护理工作的监督力度，并制定出相关的工作流程，在实践中严格落实［17］。同时，强化对护士慎独精神的培养，确保"人人有责，事事有人管"，将护理职责与任务落实到每个岗位与人员，从而调动所有人员做好护理工作，减少护理差错［18－19］。第四，发挥标识警示提醒作用，培养安全意识。在儿科病区适当增加以标牌、标识，如隔离标识、环境安全提示牌等，并结合患儿特点，增加一些温馨特殊的标识语，如在患儿床头贴上防止患儿跌倒、丢失、坠床等标识，以此来提高患儿与家长的治疗护理依从性，确保患儿治疗护理期间的安全［20］。同时，鼓励护士在出现护理不良事件后，主动分析原因，进而总结出护理经验，消除护理安全隐患，而且每季度科室也要做好不良事件总结分析工作，借助典型护理不良事件实例来展开深入分析，以进一步强化护士的临床护理安全意识，引导其做好儿科护理实践中的各项工作，进而最大限度减少儿科护理不良事件的发生，从整体上提升儿科护理质量与水平。
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总结是对某一特定时间段内的学习和工作生活等表现情况加以回顾和分析的一种书面材料。小编为大家准备了医院护士个人工作总结范文参考，希望对大家有帮助。
医院护士个人工作总结范文参考一
手术病人的心理特点是紧张、焦虑、恐惧、烦躁、反应迟钝、失眠、抑郁等。手术对每一个病人来说是一种特殊的经历，病人进手术室大多有无可奈何心态。在手术麻醉过程中，无论何种麻醉方式都会发生意外。导致心跳骤停是麻醉中最严重的一种麻醉意外，也是抢救中最难的一种麻醉意外。笔者将20_年_月对加强手术前的心理护理、术前病人的防视护理、配合麻醉意外的护理进行回顾性总结，并报告如下。
一、术前的心理护理
1、手术无论大小，患者在心理上都需要承受一定的压力。病人进手术室，往往有种“生命掌握在医护人手中”的心理，医护人员的言行举止会直接影响病人的情结。故手术室护士必须态度和蔼、仪表整洁、举止端庄。注意各方面的修养是做好心理护理的重要前提。
2、不断学习新的的医学理论技术，总结经验，充实自己，弘扬敬业奉献的精神，提高护士的自身素质，消除病人紧张恐惧等心理，使病人能在心理状态下配合手术。
二、术前防视护理
1、解病人。术前到病房防视病人，用自己的言行与病人沟通，让病人表达自己的担忧，提出各种问题，并用科学诚信的态度耐心的解答，使他们消除顾虑，对手术充满信心。
2、大多数患者急于了解麻醉和手术方法，我们就术前到病房防视病人，向病人介绍术和麻醉方法，示范手术时的，使其术前在病房床上预先进行训练，进入手术室后能立主动配合，提高麻醉成功率，保证手术的顺利进行。
3、阅读病历，询问病史，查看病人的一般情况和化验单据等辅助检查，手术名称、麻醉方法，充分掌握病人的病情，预测术中可能发生的意外情况，及时拟定解决问题的措施。
4、讲解术前留置胃管、尿管、禁食、禁饮的时间和重要性，并告知有关注意事项，取得病人的主动配合。
三、术中麻醉意外的配合护理
1、常备器械和药物的准备，如麻醉机、气管插管用物、心电监测仪、吸引器等。抢救用药如肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠等。
2、麻醉期间严密观察病情，可早期发现，尽快进行抢救。保持呼吸道通畅，如口腔内有异物，协助麻醉医师吸引清除，如果发现气道堵塞，准备气管切开包，必要时作气管切开。在麻醉医师准备气管插管时，护士应先口对口人工呼吸，避免病人的通气中断。建立可行的静脉通道，为抢救时用药争取时间。
3、如心跳骤停发生在手术前的麻醉中，护士应先行胸外心脏按压，同时加快输液速度，按医嘱准确无误地应用抢救药物。既往复苏病人用药时多用心内直接注射，现主张静脉注射及气管给药，起效时间及药物效果与心内注射相同，避免心内注射对心肌损伤的不利因素，及早进行心肌监测，并向医生准确提供各种数据。
四、体会
1、随着医学科学水平的不断发展，作为一名手术室护士，不但要在外科手术配合方面有一定的知识和经验，而且还要有心理学知识，掌握术前病人的各种心理状态，总结经验，充实自己，使自己的技术水平精益求精。
2、只有具备丰富的手术前护理经验，才能使手术室护理工作从被动走向主动，从室内走向室外，才能对病人的各种疑问给予满意的答复，得到病人的信任，更好地做好身心护理工作。
3、随着医学科学的迅猛发展，麻醉已成为现代医学界所用属目。麻醉意外单靠医生的力量往往是不够的，必须有手术室护士的紧密配合。这就要求我们要努力学习，更新知识，在抢救病人的刹那间，挽救病人生命的关键时刻，与医生配合默契，动作协调，争分夺秒地挽救病人的生命。
医院护士个人工作总结范文参考二
一年的时间真的是过得很快啊，今年的工作已经结束了。作为我们__科室的护士长，今年的工作我是很认真的完成了的，同时也有了很大的进步。我深知自己作为一名护士长的责任，所以在工作的过程中我严格的要求自己，不允许自己出现一丝丝的错误，也算有了不错的结果。新一年的工作马上就要开始了，在此之前先对今年的工作做一个总结，相信自己在明年是一定能够有更多的进步的。
一、工作方面
今年院里为了我们科室的发展，招聘了一批新的护士，培训她们的工作就落在了我的身上。在完成自己的工作的同时，也告诉她们应该怎样去完成工作，这一年是有一些累的，但当她们都能够独立的完成工作之后我想我也应该能够轻松一点了。我知道自己还算不上是一个优秀的护士长，在休息时间我也一直都在学习，在反思，想让自己能够有更大的进步。我很清楚自己在工作中是不能也没有机会去犯错的，我要对病人负责，所以我需要不断的提高自己，让自己拥有更好的工作能力，去完成每天的工作。
二、个人表现
在今年的工作中我是有着很好的表现的，我有着很强烈的责任感，知道自己身为护士长应该要做的是什么。在完成自己的工作的同时我也要做到以身作则，让自己能够成为护士学习的榜样。每一天的工作我都会很认真的对待，绝对不会让自己有犯错的机会。当初自己选择从事这一个行业是因为自己喜欢，现在既然已经在这个行业工作了，就一定要做好，要对得起自己的心，也要对得起患者和家属对我们医院的信任，不能因为自己个人的原因给医院造成不好的影响。自己在完成工作的同时也能够做到遵守医院的规章制度，我觉得自己今年的表现是很不错的。
三、明年计划
在新的一年中自己也要多去学习，去多了解一些知识，多看一些书籍。我必须要不断的丰富自己的知识，才能够更好的去处理每一次的突发状况，做好自己每一天的工作。在新的一年自己也会继续的努力的，让自己能够拥有更好的工作能力，成为科室护士的榜样，带领着她们去完成我们科室的工作。也应该要提高对自己的要求，新的一年我是一定会有更多的进步的，我相信自己一定是可以有更好的表现的。
医院护士个人工作总结范文参考三
__县人民医院__科是一个充满朝气、勇于拼搏、乐于奉献的集体。伴随着新住院大楼的茁壮成长，我们又兢兢业业地走过了半年。在这半年里我们始终不忘“一切以病人为中心”的宗旨，用自己的爱心、热心、诚心满足每一位手术病人的需求，努力争创“社会满意、病人满意、自己满意”，把救死扶伤的工作作风贯穿于护理工作的全过程。在医院和护理部领导下，在各科的密切配合支持下，针对年初制定的目标规划，全体医护人员狠抓落实、认真实施、不懈努力，圆满地完成了各项任务，取得了社会效益和经济效益的双丰收。
一、打造科室文化，树立团队精神
积极响应医院“打造医院文化，树立团队精神”的号召，科室坚持每月组织医护人员认真学习医疗法律法规、医院各项规章制度、接受爱岗敬业等各种医德医风教育，并有讨论记录。坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，适应卫生改革、社会发展的新形势，积极参加一切政治活动，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，全心全意为人民服务。积极参加各项社会公益活动，为人民多办实事。组织“科技、文化、卫生”三下乡活动，为汉寿老百姓义诊、送医送药、体检、捐款等，并有多人多次无偿献血。爱心奉献社会，为科室增光添彩。
二、以病人为中心，争创一流优质服务
在日常工作中，护理人员时刻牢记“以病人为中心”的服务宗旨，设身处地为病人着想，做到凡事都来换位思考“假如我是病人”。积极推行年初规划的“一对一全程服务”，接待好每一个手术病人，做好每一项工作，关心每一个病人，当病人入手术室时，护士在手术室门口热情迎接，自我介绍，做好各项安抚工作，加强与病人沟通，减少病人对陌生环境的恐惧，增强对手术治疗的信心。护士长经常询问同事的工作技术，态度及病人的要求，对病人提出的意见和建议都能予以重视，及时解决。
三、规范整体护理，争创一流管理
有好的管理是优质服务的基础和前提，为了使管理更加规范化和专业化，我们坚持做到周周有计划、月月有小结。建立健全服务目标，自觉接受病入及社会的监督。深入开展整体护理，积极发挥责任护士的主观能动性，特别加强术中关爱、术后指导、护理措施的落实、对手术室护士的满意度调查等工作，从而大大增强了护士的工作责任心。我科为了使整体护理做得更加完善，多次组织全体护士学习有关整体护理的相关知识及人性化护理、循证护理、舒适护理等新理论。严格执行查对制度及护理操作规程，无差错事故发生。严格消毒、灭菌、隔离措施的落实、管理和监测。狠抓了护理人员的无菌技术操作，注射做到一人一针一管一巾一带。严格了一次性医疗用品的管理，一次性无菌注射器、输血、输液器等用后，消毒、毁形、焚烧，半年手术切口感染率<；0.5%。
四、提高护士素质、培养一流人才
社会不断前进和发展，我们深刻体会到全面提高护理人员综合素质是科室发展的重要环节。努力培养一支文化素质高、职业道德好、专业技术精的队伍。首先我们通过不间断的学习，提高护理专业理论水平，做到每月进行业务学习，每季进行操作考核和“三基”理论考试，不仅如此，护理人员为了使自己的文化层次再上一台阶，在百忙之中积极报名参加各种自学、成人考试，从中使大家的思维方式、文明礼貌、风度气质等方面在潜移默化中都得到明显提高，在医院组织的“七·一”汇演、“5·12”才艺表演和电脑打字比赛等活动中均取得优异成绩。朱清平护师被评为“县优秀护士”。我们相信，只有不断提高全体护士的文化素质、职业道德、专业技术，才能更好地服务于社会，为社会做贡献。
五、工作业绩
护理不良事件目前没有统一的定义，美国学者将其定义为由护理导致的伤害，其延长了患者的住院时间，导致了残疾或两者皆有[1]。国内学者认为，护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[2-3]。在医院传统处罚模式下，护理人员由于害怕受批评、受处罚、被曝光等，不愿主动上报不良事件，最终管理部门得到的只是那些不得不报的事件，为更严重的安全事故埋下隐患。在中国医院协会制订的《2008年患者安全目标》中明确提出“鼓励主动报告医疗安全（不良）事件：医院要积极倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制；积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统；医院建立良好的医院安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体案例；医院能将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。”为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，更为了医院能及时、全面地获得医疗安全警示信息和改进建议，增强识别、处理安全隐患和预防不良事件发生的能力，我院2010 年8月开始逐步建立并实施非惩罚性护理不良事件报告制度。现将实施方法及效果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：我院是一所三级乙等综合性医院，定编床503张， 开放床位600张， 年门诊量65万例次， 收治患者 2万余例。全院现有在职员827人， 其中护士 493人， 均为女性， 年龄22-55 岁。学历：本科61 人， 专科 209 人， 中专 223人。职称：副主任护师 13人，主管护师190人， 护师 89人， 护士201人。我院在2010年下半年通过采取一系列措施建立起非惩罚性护理不良事件管理体系，2011年1月开始正式实施。
1.2建立非惩罚护理不良事件报告管理体系
1.2.1成立组织，营造主动上报氛围：成立了由护理部主任、科护士长组成的不良事件管理小组，由专人负责资料统计、制定有关制度、流程、改进措施。同时在制订护理质量评价标准中把建立护理安全文化，倡导非惩罚、非责备的不良事件上报制度纳入到护理质量评价标准之中，为建立不以惩罚为目的的护理“不良事件”自愿管理机制创造了良好的外部条件。举办全院护理人员培训班，分析传统的不良事件报告制度的缺陷与弊端，认识隐瞒不报的危害，传授新的安全管理理念。经过培训教育使全体护理人员逐渐转变理念，把积极上报不良事件作为一项重要工作，也作为评价科室管理的一项重要指标，逐渐形成主动上报的氛围。
1.2.2设计使用《护理安全（不良）事件报告表》：根据 2007 年卫生部医政司《医疗安全（不良）事件报告系统》护理系统规定的内容，我院护理部自行设计了《护理安全（不良）事件报告表》。报告内容包括病人一般资料，不良事件发生的时间地点、经过，不良事件项目分类，分类包括给药错误、针刺伤、护理投诉、护理事故、压疮、烫伤、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、病人（科室）财产丢失、病人出走等。报告内容还包括其他内容，如护理不良事件发生的主要原因（系统原因、个人原因）、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。
1.2.3落实非惩罚护理不良事件报告制度：落实措施包括：①鼓励主动报告，坚持非惩罚性原则；②及时报告护理不良事件，积极采取措施避免事态发展；③发生护理不良事件未报告或未在规定时间内报告的科室，根据《护理差错评定标准及措施》进行处理；④发现护理不良事件后，及时查证根本原因，整改措施积极、有效，且在全院范围内有推广价值的，经护理安全管理委员会讨论后给予适当奖励；⑤护理部每月组织 1 次护理不良事件讨论会除特殊情况外，尽量缩小知情范围，反馈时不暴露科室、相关人员的姓名。总结经验、汲取教训，全院护士长参加，以达到防微杜渐的目的。
1.2.4护理不良事件报告程序：报告程序为：①当发生不良事件后，当事人口头及时报告护士长，并填写《护理安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容 ；②护士长立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施，填写《护理安全（不良）事件报告表》，上报护理部，同时打印1份科室留存；③一般不良事件24h 内书面报告护理部，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头报告科护士长、护理部。护理部接到报告后立即到现场，协助采取紧急有效措施，把对病人的伤害降到最低，同时调查分析事件发生的原因、影响因素，并报告分管院长；④针对科室报告的不良事件，护理部每月召开护理安全管理委员会会议，隐去科室和报告者姓名，公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况；⑤对报告护理不良事件的科室发放鼓励卡，感谢将经验教训提供给大家分享。
2效果
将我院2010年与2011年护理不良事件漏报率及患者对护理工作满意度进行比较，统计学方法采用卡方检验，认为P值小于0.01有统计学意义。
表1朝阳市第二人民医院2010年与2011年护理
不良事件漏报率比较年份护理不良事件实际
发生数（例）护理不良事件
报告数（例） 漏报率
（%） 2010年 66 23 65.22011年 38 32 15.8注：x2=22.34， P=0.001
表2实施非惩罚不良事件报告制度后，患者对护理
工作满意度比较（人）年份 n 满意人数 基本满意人数 不满意人数 x2 p2010年 17284 17048 180 56
47.426
0.0032011年 18671 18593 46 323讨论
3.1非惩罚性护理不良事件报告体系的建立及实施是营造护理安全文化的重要保证。
护士24 小时围绕在操作台和病人身边，工作强度大、操作重复性多、缺乏新意，心理上始终处于高度紧张状态，容易导致护理差错的发生。一旦差错发生，护理人员可能会担心受到批评和处罚而故意采取隐瞒态度，不利于问题的根本解决[4]。实行非惩罚性护理不良事件上报制度，鼓励护理人员主动报告所有与病人相关的“非正常”事件，坚持非处罚性、主动报告的原则 ，使护士不必担心因为报告缺陷后个人受到责备和惩罚，并利用各种渠道进行宣传，使每个护理人员包括护士长努力消除报告的心理障碍，树立“患者安全为最优先考虑”的思想观[5]， 放下包袱，避免因工作过于紧张和敏感而引起连锁反应。一个非惩罚、有效、通畅、非障碍的自愿报告系统是营造护理安全文化的重要条件和前提，它更加强调了以病人安全为中心的人性化模式，解除了护理人员的心理负担。实行非惩罚护理不良事件报告制度，使护士的工作环境得到了改善，形成了变被动护理为主动护理的工作作风，可发挥护理观察在医疗工作中的潜能和优势，护士可以起到一般医生起不到的作用[6]。
3.2建立并实施非惩罚护理不良事件报告体系有利于降低护理不良事件的发生率，保证护理质量，提高患者对护理工作的满意度。
由表1可看出护理不良事件漏报率差异有显蓍性，护理不良事件由2010年的66例下降至2011年的38例。非处罚性的不良事件报告制度的建立，使医务人员认识到收集不良事件信息不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源进行细节完善，从而阻止因人为错误引发的严重不良后果，使护理差错的报告从对立面转化为主动预防，畅通了不良事件的报告系统，有效的降低了护理不良事件漏报率；同时通过及时报告，对影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，交流对应措施等活动，提供分享病人安全信息的机会，尤其是对可预防的不良事件进行分析，可最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进护理质量的目的。由表2可看出随着护理质量的持续改进，患者对护理工作的满意度也大幅度提升。分析原因可能是在不良事件报告制度实施以前，如果事件没有造成一定后果，科室可能不会报告或者仅仅口头报告个别事件，没有系统的跟进记录，导致其他人员不知晓或者不知道该如何应对类似的风险事件。不良事件报告制度的建立，通过及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因尤其是对可预防的护理不良事件进行分析，可以最大限度地避免类似事件的发生。非惩罚护理不良事件的报告对于减少护理缺陷、提高护理服务质量及提升病人满意度具有积极的意义。
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