发布时间：2022-12-05 07:29:12
序言：写作是分享个人见解和探索未知领域的桥梁，我们为您精选了8篇的医疗论文样本，期待这些样本能够为您提供丰富的参考和启发，请尽情阅读。
企业在按规定参加基本医疗保险统筹的情况下，可以建立补充医疗保险。企业建立补充医疗保险也是非常必要的，主要体现在以下几个方面：
1、基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在差距，特别是对超过统筹基金最高支付限额即封顶线以上的医疗费用，必须通过建立多层次医疗保障体系解决。
2、基本医疗保险定位在“广覆盖、低保障”，将所有用人单位和职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策，难以充分体现不同人群的现实差别，并且降低一部分人的医疗保障水平，影响了基本医疗的稳步推进。因此，实行补充医疗保险制度，是实现效率、公平原则，确?；疽搅票Ｏ罩贫人忱平幕?。
3、有利于职工队伍稳定。国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同时享受特殊的医疗补助，企业职工必须有相对应的措施作为基本医疗保险制度的补充，以保证广大职工队伍的稳定。
4、实行补充医疗保险制度还为商业医疗保险的发展提供了空间，同时也有利于强化医患的制约机制，有利于控制不合理医疗费用支出。
二、企业建立补充保险的条件和形式
1、企业建立补充医疗保险的条件：
首先，必须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳保险费用。其次，具有一定的经济承受能力。即具有持续的税后利润，并按时缴纳其他社会保险费用，保证足额发放职工工资。第三，已经形成的医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇，且有能力主办或参加补充医疗保险。
2、企业建立补充医疗保险的形式：
其一，建在企业内部。如有实力大集团、大企业可以自办补充医疗保险，但应建立相应的经办和管理机构，并使补充保险资金与企业经营性资金分离，确保保险资金的安全。
其二，与商业保险机构合作。企业可以通过购买商业保险公司的产品与商业保险机构合作，也可以保险公司的某一相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案，由商业保险机构根据订制的方案确定费用。
其三，企业补充医疗保险可以实行企业和参保人员共同缴费，也可以实行企业单独缴费，具体根据实际情况确定。但实行企业和参保人员共同缴费，有利于提高参保人员的保障意识，体现合理分担的原则。
三、企业补充医疗保险方案的设计
1．企业补充医保险方案的设计原则：
（一）是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时一定要依法从事，切不可认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是。
（二）是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时，也有利于提高参保人员的保障意识。如有的单位补充医疗保险方案门诊和住院费用都不设起付线（免赔额），就不符合这一原则。
（三）是针对性原则。企业建立补充医疗保险，目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用，主要是解决患重大疾?。ㄈ缍裥灾琢?、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等）人员医疗费用负担过重的问题。因此，医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性，体现“雪中送炭”的原则。
（三）是与基本医疗保险制度相衔接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时，应与当地基本医疗保险制度相衔接。从操作上讲，这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。
2.建立职工补充医疗保险的设想
（一）“超大病”补充医疗保险
职工基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，致使单位和职工个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，基本医疗既不可能完全包下来，也不可能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，因此应该为职工寻求一个最佳解决办法，即面向统筹地区建立职工“超大病”补充医疗保险，减轻重病职工负担，保障其基本生活。
其具体做法，可以由统筹地区职工基本医疗保险机构根据患“超大病”的职工比例和职工总数等数据资料，合理进行资金筹集数额和承保水平测算，制定出在年人均几十元钱的条件下，保证“超大病”医疗费用支付的办法，至于资金的来源，可通过个人为主，单位为辅的方式实现。实际上，只要是费用低，即便是完全由职工个人负担，单位代扣代缴也是可以实现的，更何况还有统筹地区职工医疗保险管理机构可以发挥相应的作用。
这一方案的实施，是本着规模出效益的原则承办的，因此对于在统筹范围内的职工应当通过广泛宣传，动员其参加，集合大多数职工的力量为少数需要的职工提供帮助。
这样做的好处，一是由于承保费用较低，便于推广实施；二是可以减少单位的医疗费用支出和行政管理事务，若发生超限额医疗费用，可由参保职工直接向保险公司索赔。三是可以沿用和执行职工基本医疗保险的支付范围及有关规定，易于实施和管理。
另一方案是，企业如果效益好，可直接拨付一部分款项支付自负段。
（二）“大病”补充医疗保险
基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为减轻重病职工负担，保障其基本生活，职工所在单位在有条件的情况下，有必要建立职工大病专用基金，在企业内部实行统筹使用，所需资金可按企业、职工共同分担的原则进行筹集。如企业可以在新增效益工资的税前福利基金中提取一部分，职工在包干药费或工资收入中提取小部分?；鸬氖褂茫粗肮すち涑ざ獭⒐毕状笮∮兴?。
四、结论
补充医疗保险不同于基本医疗保险，其方案不求一致，只要能弥补基本医疗保险的不足，满足人们多元化的医疗需求，同时使有限的医疗资源得到更为合理和有效的利用就可以。
建立补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案。
补充医疗保险的实施方案，需要根据保险目的，以及可能提供资金和管理情况的不同，进行具体的规划。重点研究针对不同保险目的的资金来源和给付、管理方式等各要素，目的是提供设计水平不一又可供选择的实施方案。
补充医疗保险由单位承办时应有一定的限制，即单位经济效益要好，具有一定承受能力。同时，补充医疗保险的范围只能是职工本人（不含家属）。补充医疗保险的水平不能与物价挂钩，还必须体现一定的差别；在保险项目上要根据各行各业的特点有所侧重。
【论文关键词】必要性；条件；形式；方案
【论文摘要】企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式?；疽搅票Ｏ罩贫炔豢赡艽蟀罄浚橇⒆阌诒Ｖぞ蠖嗍肮さ幕拘枨蟆Ｍ保司×渴乖匆搅票Ｕ纤浇细叩男幸岛推笠抵肮ひ搅扑讲恢掠诖蠓冉档?，满足不同层次群体的医疗保险需求，以确保医疗保障制度的平稳推进。因此，如何建立补充医疗保险，如何确定补充医疗保险的保障水平，成为我们急需研究和探讨的一个问题。
【参考文献】
[1]陈智明．医疗保险学概论〔M〕．深圳：海天出版社，1995．
[2]郭士征，葛寿昌．中国社会保险的改革与探索〔M〕．上海：上海财经大学出版社，1998．
所谓异地就医人员，是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地［3］。异地就医人群类型由以下4种构成：异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。
2上海市医保异地人员就医现状
近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。2013年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，2013年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以2012年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。
3医保异地就医对医院服务系统的影响
医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。
4研究对象及方法
本文根据问卷内容对上海某三甲医院2013年5月1日至2013年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。
5分析及讨论
5.1医保异地就医人员参保省份分布情况
医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。2010年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》?？梢钥吹?，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。
5.2医保异地人员异地医保类型
问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。
5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度
本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。
5.4医保异地就诊集团化管理
问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。2013年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多?？梢杂行У鼗航庖奖Ｒ斓鼐鸵饺嗽薄翱床∧?，看病贵”问题。
5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题
5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。
5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。
5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。
5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。
6政策建议
6.1加大政策宣传力度
医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。
6.2建立标准化的异地就医管理规范
不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。
（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；
（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。
（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。
6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。
6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流
医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：
（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；
（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；
（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；
（4）专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题；
急诊科接治的患者多是突发性的急、危、重症患者，其医疗风险较大，是差错事故和医疗纠纷的好发地，一旦出现医疗差错和纠纷，法律不会因急诊工作的特殊性而给医护人员免责。在患者权益日益扩大的今天，急诊科作为医院的重点科室，在工作中要特别强调尊重患者的知情同意权，正确理解医疗事故的含义和医疗纠纷的处理原则，工作中所执行的每一项操作都要向患者解释清楚，征得患者同意和认可，不论工作多忙都要及时认真的书写好病历记录，尤其是应做好病情转归的记录，避免医疗纠纷发生时，医护人员处于被动。为防患于未然，以利于急救工作的开展，结合《医疗事故处理条例》和我院的急诊工作实际从笔者观点提出如下几点防范意见和应对措施。
1明确工作职责和工作范围
根据工作性质制定各级工作人员的岗位职责，使医护人员做到职责分明、相互协调，确保医护工作的连续性、时间性、科学性、准确性，使急救工作在相对稳定的情况下能够随时接诊救治患者，达到急救工作组织严密，井然有序，真正做到人在其位，各负其责。
2全科室管理制度，严格科室管理
（1）急诊工作首先要急患者所急，所有的抢救工作均要有相应的时间要求，工作中应特别强调时间的观念性，诸如医护人员的接诊时间、值班时间、抢救起止时间、治疗处置时间、留观后确诊时间、转入病房或转院时间、患者死亡时间等均要有准确的时间记录。（2）要求医师严格执行首诊负责制，及时书写门诊急诊病历，查体询问病史要仔细、全面、系统，对患者的任何蛛丝马迹都不能放过，对患者拒绝的检查、治疗、病情转轨情况要在病历上准确的做好记录，并请患者签字为证。（3）凡遇多发伤、跨科室的疾病或诊断未明确的患者，首诊医师应承担主要诊治责任，负责及时邀请有关科室会诊。对生命体征不稳，需转科的病员，必须先抢救，待生命体征平稳后再转入行相关科室，并做好转科记录。如需转院要电话通知相关医院做好抢救准备，必要时请医院派救护车急诊患者。
2.4抢救工作应注意的问题（1）医护人员对急诊患者的诊断、紧急处理、治疗护理要严肃认真、迅速及时、准确，以高度负责的态度和责任感执行救治；（2）抢救工作在遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师，汇报给医院负责人协助解决；（3）一切抢救记录均应书写准确、清晰、不能有涂改并详细注明执行时间和执行者；（4）各类急救药物的空瓶、输液空瓶、输血袋等均应集中存放，以便于统计查对，避免差错事故的发生；（5）抢救时医护人员要密确配合，执行口头医嘱时护士必须口述一遍医师确认后再执行，并及时记录在病历上，事后由医师记。
2.5对留观患者应做到以下几点（1）所有留观患者必须建立病历，主管医师应及时查看患者，做好病情变化的记录和处理经过。（2）护士要及时巡视病房，进行重点观察，对发现的病情变化及时汇报医师，协助医师处理，做好记录。（3）对要求离院的留观患者，分管医师要详细向患者说明注意事项和随诊时间，并请患者签字。
2.6院前急救的处理（1）在接到急救信号后需在5min内出诊，出诊的医护人员要通过电话及时和患者联系，掌握患者的大体情况，在安慰患者的同时，可做出初步处理的决定；（2）到达现场后要根据患者的情况进行就地抢救和送往医院救治，遇有特殊情况要及时与医院急诊科联系；（3）对于自杀、他杀、交通事故等涉及法律问题的伤员，医护人员在积极救治的同时，要增强法制观念，提高警惕，及时通知110、122工作人员到达现场处理；（4）若系昏迷患者在积极救治的同时，需与陪送者共同检查其财物写好清单，至少有两人签字后由值班护士保存。
3以预防为主，将防范措施纳入急诊管理中
（1）为确保急诊患者的就医安全，从患者到达就诊科或接到急救电话开始，医护人员就应树立为患者服务的急救意识，积极采取措施进行急救，防止差错事故的发生。（2）针对工作实际找出急诊科易发生差错事故的原因和薄弱环节，在日常工作中经常向医护人员敲警钟，不断增强医护人员的工作责任心。主任、护士长在排班时要注意新老搭配，充分调动医护人员的积极性，避免医护人员长期处于紧张疲劳状态而发生查错事故。（3）防范措施：充分发挥工作中把关者的积极性，科内要重点抓好差错好发人员、好发时间的管理，营造好的工作环境，做到工作分工协调“两不误，两促进”，在易发查错事故的时间段（中午、夜间、清晨）及时提醒医护人员注意工作质量，为防止各种遗忘性差错的发生，医护人员要自觉进行交接班前的自查，以便于及时发行问题进行纠正。
4急诊工作中应讲究语言艺术的作用
（1）医护人员应尽可能的了解患者的第一需要，让急、危、重患者到院后有一种安全感，并能从医护人员的语言中得到安慰和鼓励，以更好地配合医生治疗。（2）医护人员对患者的病情不能乱加评论，不明白、不清楚的问题要及时请示上级医师，更不能在患者面前谈论有关治疗护理中的缺点和医护人员的作法，以免产生不利影响，造成患者的误解。（3）对某些失去理智的患者及家属，医护人员应以高度的同情心冷静的与其交谈，以宽容的态度稳定患者的情绪，多站在患者的角度解释问题使患者能够面对现实，积极配合治疗。（4）医护人员在回答患者的问题时一定要注意语言的审慎性，要实事求是，恰如其分地回答如：目前患者情况还比较好，但病情是一个复杂多变的过程，还要看以后的进展情况等，决不能信口开河、草率回答，而给医疗纠纷埋下隐患。
5加强消毒隔离工作，防止院内感染的发生
（1）急诊科是病人集中的地方，也是病原微生物聚集的场所，如果医护人员在工作中不严格执行无菌技术操作规程，很易发生院内感染，引起医患纠纷。为此，医护人员进行的每一项操作都应做到操作前后洗手，必要时进行手的消毒，严格执行无菌操作原则和操作规程。（2）对急救物品均应注明消毒日期，定期进行消毒处理，消毒液及时检测更换，确保消毒灭菌效果。（3）对抢救室、处置室做到每日清洁消毒，每月进行空气培养，保证室内环境达标。
6加强急救知识培训，避免技术性差错的发生
（1）有计划的组织医护人员学习急救知识，经常组织急救技术培训，尤其是最常见的气管插管、心肺复苏、电击除颤等以提高医护人员的业务水平和实际操作能力。（2）定期选派医护人员外出学习新的急救知识和技术，不断拓宽急救业务，提高急救水平。
（3）要加强医护人员工作责任心的培养，使他们养成良好的服务意识、自觉的慎独工作精神和技术操作能力，从而避免一些因责任心不强而造成的差错事故发生。
7正确对待工作中出现的差错
对日常工作中出现的差错要及时总结讨论，既要分析客观原因，更要查找主观原因，总结经验教训，纠正薄弱环节，对有关当事人进行严惩，以引起医护人员的重视，防止类似事件的发生。医院和科室都要经常组织医护人员学习一些因微小差错引起纠纷的典型案例，在工作中引以为戒，一旦发生医疗事故，医护人员应冷静对待，及时采取措施，防止事故损害后果的扩大，同时汇报医院协助处理。
医疗责任保险依其实施方式有自愿保险与强制保险之分。责任保险需求的产生不仅是适应社会发展的结果，还往往与一国相关法律制度的变迁有密切关系。综观各国责任保险制度设计，通常是在其商业性和非商业性双重性质通盘考虑的基础上，将其构筑为一个理论体系和运作模式均相对独立的保险制度。考察各国责任保险的成长历程，在责任保险的发展阶段，特别是其初始阶段，一国政府往往或秉持积极扶持政策，如日本，或采取强力推行措施，如法国。我国医疗责任保险制度起步较晚，近年来随着医患矛盾的激化，医疗侵权责任制度的完善，对医疗责任保险的需求日益增加。然而虽然国内很多省市引入了医疗责任保险，医疗机构投保、保险公司推广的积极性却均不见高涨。因此，国内有学者及业内人士提出应实施强制医疗责任保险。但也有学者认为，应当实行以自愿投保为主、强制保险为辅的双轨制实施模式。其理由在于，医疗责任保险市场应当依靠市场力量自然演进而不是依靠行政力量强行推动，依靠外在力量推动的保险需求缺少内在动力，一旦行政力量疲软，投保情况会马上出现反弹，医疗责任保险的发展会出现波动甚至倒退的局面。［1］对此，笔者认为在考虑社会利益、保险原理等方面强制保险与自愿保险各自利弊的基础上，应从实现医疗责任保险制度的价值目标出发，在我国实行强制医疗责任保险制度，以有效分散医疗损害赔偿的风险。
二、医疗责任保险强制推行的正当性基础
(一)根据成本———收益法律经济分析理论，医疗责任保险制度不适合采取自愿保险的模式
正如德国法学家耶林所言，权利的本质在于实现，法律制度的设计必须考虑实效。以多数人的行为作为其规范立足点的法律，往往从宏观角度出发，在其制度运行设计中更强调人的道德属性而非经济属性。经济学作为一门科学，不仅是一种理论，更是一种思维方式，是研究人类理性选择的思维方法。［2］法律经济学作为一种方法论上的突破，为法律制度的构建、法律规则的解释提供了全新的视角，充分体现了法律的平衡性。法律经济学认为，成本———收益分析是人的基本思维方式。人们行为的积极性很大程度上来源于对于利益的权衡。就医疗责任保险制度来讲，医疗机构作为市场经济中的理性人，其投保的目的在于通过交纳较少的保费而转嫁一部分医疗损害赔偿责任。根据纳什均衡理论，如果要避免法律关系的当事人因违反或者规避法律规定能使自己境况变得更好而不去遵循法律的状况，则法律制度的设计必须实现纳什均衡。具体到医患关系问题，虽然医师拥有相关的专业知识及经验，相较患者而言，在医疗差错、医疗事故的预防上，成本更小、成功率更大，但问题是相互的。如果在医疗侵权纠纷中对医师苛以过重的责任，医师必然趋向于增加防卫性医疗行为，给病人做本无必要的化验、检查，为了自保而因此增加患者的医治成本;采取过度的预防保护措施，更多的采取保守治疗而不愿作风险大的手术、施行新的手术或突破性的医疗用药方案;因恪守告知义务的履行，贻误重大急难病症的抢救时机等等，长此以往，不仅会损害患者的利益，更会阻碍新技术、新疗法的开展，医学科学的进步也必将因此缓滞。根据选择的条件约束理论，任何选择都面临着制约条件，这种制约可能是多方面的，一个人的选择需要考虑别人的选择。同时，一个人的选择会随着约束条件的变化而变化。在医疗责任保险中，医疗事故发生率是保险人此后保费设计的一个重要参考标准，而保费的高低在很大程度上又决定了医疗机构是否投保。病患也会根据医疗机构是否投保，投保的多少，来决定是否以及确定的赔偿金额，这是其作为市场经济中的理性人应有之义。简言之，医疗机构、保险人和病患均会在衡量相关当事方的选择的基础上决定自己的行为，此即法律经济学之博弈本质。［3］保险因应付风险的需要而产生。根据风险管理理论，若要实现风险招致的损失最小化，唯有将个人风险在整个社会层面加以分散。就医疗责任保险而言，各类医疗机构的危险发生概率往往与该医疗机构医师的医疗水平、医疗仪器的精密度、风险管理制度的完善程度成反比。即便在同一医疗机构内部，不同科室的危险发生概率也存在差异。如果医疗责任保险制度设计采取自愿投保的模式，那么医疗机构、科室的投保热情将会与危险的发生概率成正比，也即学者通称的“逆向选择”。这将导致投保人的风险一般较大，赔付率较高，保险人为了自己的利益只能提高保险费率，而当保险费率高到一定程度的时候，该种保险也就失去了存在的必要。［4］因此，医疗责任保险不适合采取自愿保险的模式。
(二)根据保险学理论，医疗责任保险制度采取强制模式方符合大数法则原理
大数法则也称大数率，是保险学中重要的数学法则，能够解释几率出现的相对次数。保险转移的危险是纯粹危险，虽然每一次危险发生的时间、地点、程度无法预知，但只要有足够多的同质事例可供观察统计，即便这种危险发生的损失仍然存在，但不确定性将可能在大数法则中几近消失。保险就是将单个个体的危险移转到专业的保险组织中，由于保险组织集合了多数个体的危险，因此，可以利用损失发生的相对稳定性，实现消灭危险发生不确定的功效。［5］众所周知，医疗危险具有较强的专业性，如果保险人对投保人的危险状况没有切实掌握，则无法提供准确反映危险发生概率的保险费率。因此，根据大数法则的要求，医疗责任保险只有采取强制保险模式，增加投保主体的范围，才能够为保险人准确厘定费率提供充分详实的数据支持，进而设计出切实可行的保单。即便责任保险市场存在的信息不对称可能会导致市场失灵，逆选择和败德行为可能会影响保险人根据大数法则厘定的保险费率，进而保险公司陷入应付事故损失赔偿力有不逮、产品和市场开发举步维艰、保险产品有效供给不足的局面，但保证大数法则的适用是首要前提。
(三)医疗侵权责任保险制度采取强制模式有助于实现社会公共利益，增进社会福祉
关键词:医疗补助;优化分配;非线性规划
Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.
Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming
我国1998年开始实施职工社会医疗保险制度,推行个人医保账户和社会医保账户相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约,职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,基本体现在个人医保账户的低额度和社会医保账户用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此,不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险,加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本,是近几年来的一个研究热点和难点问题。北京师范大学医疗保险课题组提出由政府作为医疗筹资的主体,代表患者向医疗机构购买医疗服务(顾昕,2007)。也有研究尝试建立模拟社会医疗保险体系运转的系统动力学模型,对各种费用控制的改革方案进行了模拟和比较分析(王晓燕,2007)。研究基本上都是围绕进入职工社会医疗保险制度以内的医疗保障展开的。事实上,不少医疗费资源宽裕的单位,在职工社会医疗保险制度之外仍然保留了相当程度的医疗费用报销福利,来补偿社会医疗保险的低保障水平。其中不少单位存在着医疗费用开支的不合理或浪费现象。本文针对这些单位提出一种科学方法,在不降低其职工医疗保障水平的前提下,通过形成职工自身利益的激励约束机制,依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效,消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向,支持医疗保险制度的建立和逐步完善。
一、单位参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性
单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和社会医保账户。在职职工的个人医保账户资金由个人缴费和单位缴费共同形成。在职职工个人每月需按本人上年度月平均工资的一定比例缴纳医疗保险费进入个人医保账户，单位缴费也按规定比例划入该职工个人医保账户。退休人员参加医保后个人不需要缴纳医疗保险费，本人的个人医保账户资金仅由单位缴费形成。单位缴费按当地上年度职工平均工资的一定比例划入该退休人员的个人医保账户。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险办公室报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。
由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征,许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。
二、单位参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷
根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等,也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。例如某单位对此规定，在职职工由单位报销90%，退休人员报销95%。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：
一是报销工作量大。因为个人医保账户的资金额度低，绝大部分职工的医疗费都会超过，每月补助报销的工作量很大。二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多,个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支,超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。
三、单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法
针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法,改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是,把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额,改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是,依靠科学的方法确定不同限额,形成职工自身利益的激励约束机制,控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是,如果限额节余,也把节余部分以现金补助给职工本人。
在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受,我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。
考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异,而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：
为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。
四、职工医疗补助优化模型的一个实例求解结果和实施成效
我们概括某个单位的2005年度个人门诊医疗费数据，对2006年的医疗费优化限定额补助进行了模型求解。实际经过6～7次迭代计算，就得到了一个满意解。
预算2006年该单位扣除缴纳地方医疗保险机构统筹后剩余能支配的医疗费总资源为222万元。实际计算过程中，用2005年的实际医疗费数据作为2006年的预算职工医疗费数据，并预测了2006年的职工工资,同时增加最低年龄段的定额补助不低于1100元、超支职工人均定额补助在2000元与2100元之间等约束条件。计算结果见表1与表2，其中年龄段共分为表1中所示的9组。解出的主要参数是定额补助基数b1为1100元;按职工年龄段等差递增的公差d为333.02元；各年龄段超支在职职工最终个人自付医疗费占本人工资的比重u超在均为0.65%。
根据以上模型计算出的结果，在能支配的医疗费总资源222万元当中，用于限定额补助125万元，用于在职职工和退休人员超限额报销72万元，剩余医疗费25万元。在职职工超支需要报销的为190人，占在职人数的47%；退休人员超支需要报销的为54人，也不到退休人员的一半。报销工作量可以大幅度减少。
以上计算结果，经过该单位职工的广泛讨论获得赞同，该单位据此制定的参加医保后实施限额补助与报销的方案从2006年起实际执行，仅仅是将公差d取整为300元。从2006年1年执行的情况看，取得了单位、个人、医?；谷焦灿男Ч?。
2006年，该单位实际在职职工420人、退休职工126人,总共546人参加地方职工基本医疗保险，单位对个人的限额补助合计124.06万元。补助限额有节余的在职职工和退休职工共获得限额补助结余现金16.8万元。从不降低职工原有医疗保障水平考虑，超补助限额报销的医药范围也维持参保前的不变，不限于医保规定药品目录和项目。参保人员中有31%的在职、退休职工超补助限额分别报销90％、95％，单位报销支出80.89万元。单位最后用于限定额补助和超限额报销共204.95万元，控制在预算安排能支配的医疗费总资源222万元以内。发生超补助限额报销的在职、退休职工共171人，低于上年的报销人数290人，也低于模型计算出的表2中的244人。地方医保基金从该单位缴费实际筹得资金81.67万元，扣除该单位参保职工大病及住院18人在医疗统筹机构报销20万元，从该单位获得净贡献医疗保险基金61.7万元。而该单位在向医疗保险基金净贡献61.7万元的情况下，全部医疗费支出仅比上年多10万元，与补助限额节余16.8万元相比，全部医疗费支出实际净减少6.8万元。综上结果，在丝毫没有降低职工的原有医疗保障水平的前提下,该单位通过参加地方医保后科学地实施限额补助与报销管理，不但大大减轻了工作量,而且有效提高了医疗费使用效果，减少了浪费，实现了单位、个人、医保基金三方共赢，获得总收益68.5万元。
五、研究结论
本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助,以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费,而福利费可以用于职工医疗补助,所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位,具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化,形成职工自身利益的激励约束机制,在不降低医疗保障水平的前提下,靠减少虚高的医药费开支和浪费,获得单位、个人、医?；鹑焦灿慕峁?消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数,需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化,单位需要依托计算机技术,做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析,逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。
参考文献:
（一）适应社会主义市场经济需求随着社会主义市场经济的发展，形成了多种劳动用工制度并存的格局?；疽搅票Ｏ赵谟靡┲掷?、诊疗项目和服务设施等方面都有一定程度的限制，为满足不同人群的实际医疗需要，只有建立以基本医疗保险制度为主体，多形式、多层次的补充医疗保险制度为辅的医保制度，才能切实保障劳动者的切身利益。
（二）提高了企业集体职工医疗保险待遇。按照基本医疗保险“广覆盖、低保障”的原则，难以满足职工超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。企业补充医疗保险对落实“更加注重以人为本，更加注重保障和改善民生”和“建立多层次医疗保障体系”的政策，减轻职工医疗费用负担，吸引和留住人才，调动职工积极性，保障企业职工身心健康，促进企业持续健康发展具有重要的现实意义。
（三）补充医疗保险有利于稳定企业职工队伍。本企业是典型的老集体企业，由于历史原因，造成特殊的集体制企业群体。在职集体职工总数近200人，退休集体职工也有近300人，年龄结构趋于老龄化。近年来患重大疾病的人数更是呈不断上升的趋势，住院治疗人数每月高达几十人。在保障职工基本医疗保险的前提下，企业尽其所能增加补充医疗保险的标准，有助于稳定职工队伍，体现“以人为本”“和谐发展”的企业正能量。
（四）补充医疗保险为商业医疗保险的发展提供了更大的空间，使集体职工获得更大的医疗保障和实惠。
二、补充医疗保险的基本原则
根据企业的实际生产经营状况受市场经济和政策影响，企业补充医疗保险方案的制定和缴费方式也会不同。企业制定方案时应遵循遵章守法、量力而行、合理负担、针对实用的原则。有效提高参保人员的保障意识和保障水平
（一）合法性原则企业在制订补充医疗保险方案时一定要遵守国家的法律法规，遵循国家劳动保障相关条例，切实保障企业职工的合法权益，不要以为补充医疗保险只是本单位内部的事，任意决策，酿成违章违法行为。
（二）合理负担原则企业补充医疗保险方案应遵照合理负担的原则。企业和参保人员共同缴费，各自合理分担，高效利用，也可根据实际情况由企业单独承担，使其真正发挥应有的价值。
（三）针对性的原则补充医疗保险其目的主要是根据实际情况解决基本医疗保险覆盖范围之外的，其次是患重大疾病的集体职工医疗费用个人承担费用过大的问题。切实解决困扰个人遇到重大疾病时个人经济负担过重的困境，努力向着医疗费用支出的绝对数额越大，个人负担的比例应该越低的方向发展，以达到补充医疗保险方案的目的，要有针对性的要求，体现“雪中送炭”的精神。
（四）以人为本的原则。企业在制定补充医疗保险方案时，应与地方基本医疗保险制度相衔接，本着一切为职工利益出发，保障集体职工合法权益，提高集体职工医疗保险待遇，稳定企业职工队伍。
三、建立企业集体职工补充医疗保险的条件
（一）须参加基本医疗保险，并按时足额缴纳相关费用。
（二）在确保经济效益不受影响的情况下，及时缴纳其他社会保险费用。
（三）在医疗保障待遇高于基本医疗保险待遇情况下，建立科学的可持续性的补充医疗保险体系。
四、补充医疗保险的基本设想
（一）目前公司试行补充医疗保险的情况
1、本企业较早地试行了补充医疗保险办法，其筹集标准与管理方式近几年来沿用《企业补充医疗保险办法(试行)》（太原热电制[2006]94号）文件中的相关规定。本企业目前的补充医疗保险基金的使用办法是：对超出基本医疗统筹封顶线的部分由该企业补充医疗保险基金分别按住院费用的80%、门诊费用的70%的比例来支付。最高支付额为15万元。对于未划入重大疾病范围的但符合有关规定的慢性病种的职工，其个人账户结零后，一般门诊就医时产生的医药费用，由企业补充医疗保险支付百分之五十，，当年最高支付限额为1000元。以完善现行的企业补充医疗保险制度，充分发挥补充医疗保险制度的作用，因此制定补充医疗保险制度既具有现实意义又具有长远的历史意义。
2、缴费的方式与比例本企业的补充医疗保险费用由企业缴纳，职工个人不缴费。保险对象是基本医疗保险的参保人员。企业按照国家有关文件的规定，按上年企业工资总额的一定比例提取，作为补充医疗保险费用，且直接从成本中列支。该费用纳入专户，专款专用，与基本医疗保险分别建账，单独核算。
3、商业医疗保险方面，公司目前实行住院费用个人自付部分超过3000元者方可报销。即：个人自付部分超过3000-5000元按个人自付部分15%报销，5000元以上按个人自付部分的20%报销。
（二）完善后的补充医疗保险基金的使用范围
1、需要长期吃药的患慢性病人员对于所患疾病不在基本医疗保险中的大额疾病项目的，但又需要长期服药的，而且其帐户划拨额与实际医药费差别太大的群体大都是65岁以上的退休人员。他们的退休收入偏低，医疗包袱太重。因此，企业需为职工寻求一个合理的解决办法，减轻其负担，保障其基本生活。
2、“大病”等人员对于超过最高支付限额的病例，尽管这一部分职工所占比重较小，但费用很大，职工个人难以承受。我公司从2003年基本医疗保险改革以来，对于这种特殊的“大病”及“超大病”的医疗问题，基本医疗保险很难解决，原企业补充医疗保险方案也力不从心的情况。因此，面对这一难题我们应对的方法是：企业根据职工基本医疗保险殊病例的比例和职工总数等数据资料，科学、合理地进行资金筹集和承保能力的测算，保证筹集到相对足够的医疗费用，应对此类情况。并且分别制定针对大额疾病门诊、住院费用和一般疾病门诊的补充医疗保险支付方式和标准。五、报销方式及标准。本企业补充医疗保险基金完善后的使用办法是：
（一）大额疾病门诊、住院费用采取的支付标准为：对于未超过基本医疗保险最高支付限额的费用，在基本医疗保险支付后个人负担的费用，由企业补充医疗保险为在职集体职工支付30%，为退休集体职工支付60%；
（二）对于超过基本医疗保险最高支付限额的情况，在基本医疗保险支付后个人负担的医疗费用，由企业补充医疗保险为集体职工支付85%。
（三）对于大额疾病门诊、住院费用的补充医疗保险最高支付额可达15万?？梢谰莸胤交疽搅票Ｏ罩写蠖罴膊”Ｏ盏淖罡叨疃壤吹髡?。
（四）对于不在基本医疗保险大额疾病保障范围内，但又需要长期服药，所患疾病属于慢性病种的职工，其个人账户结零后，一般门诊、急诊定点药店费用的企业补充医疗保险采取限额给付的方式。限额给付标准为：在职职工不超过2000元年/人，退休人员不超过3000元年/人。
1.医院医疗安全管理系统概况
该软件针对大型综合性医院的医疗安全管理问题，主要包括五大主题：一是医疗投诉受理；二是医疗争议处理；三是投诉评审；四是医疗安全检查与预警；五是医疗安全教育和培训。这五大主题密切联系构成了一个完整的医疗安全管理系统，实现了医疗安全的网络化和流程化的管理。
2.医疗投诉管理
投诉管理主要接受患者或家属、上级部门等来电、来信、来访、转办和市长热线等投诉请求，由投诉科填写投诉受理单，根据投诉事件的性质分为简单投诉、普通投诉和重大投诉。对一些事实清楚、无需深入调查，一次沟通解释后患方能理解接受的，包括情节简单的差错缺陷、患者的建议或误解误会等简单投诉受理后，通过系统进入简易程序处理，直接在受理平台上处理，处理完成后办结。普通投诉指患者反映的一般性问题，需要进一步调查，不能直接答复，或院方答复后患方不能理解接受，多次（来访）的。重大投诉指发生患者死亡或可能为二级以上医疗事故或至少有3人以上人身损害后果的重大医疗过失行为，发生停尸、设灵堂、侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员或非法限制医务人员人身自由的、损坏公共财物、聚众闹事等严重影响正常医疗秩序的医疗纠纷，则提交医疗事故争议的立案程序，通过系统发送投诉通知给当事人，当事人经客户端查看后回复，投诉管理科进行调查核实，再回复患者，进行调解或建议医疗鉴定和法律程序处理。对同一投诉件的多次或多人投诉的相关信息记录于信息中。对于简单投诉和普通投诉一周内有初步答复意见并与患者或家属沟通，重大投诉一月内给予回复。
3.医疗争议处理
医疗投诉经过受理、初步调查，被认为案件时，提交部门负责人审核同意才能正式被确认为立案，进入案件处理程序，会产生一系列处理流程，包括受理、立案、通知、回复、调查、协商、协议、医疗（司法）鉴定、民事诉讼、办结等流程环节。医院投诉管理科工作人员按照投诉人叙述的情况填写并生成投诉受理单，通过医院网络系统提交医疗投诉通知单到医院内部当事人所在科室科主任、诊疗组长和当事人，一旦浏览过后，计算机自动记录已浏览，同一医疗事故争议可以多次通知。当事人可在科室通过医院内部网络登陆系统，填写回复单并反馈给投诉科，形成反馈意见。投诉科对被投诉人进行调查形成调查笔录，与投诉通知的回复作综合分析形成调查报告，一个案件形成一份报告，不足部分可以补充。调查结论后与患者进行协商，协商成功双方签订协议，案件进入办结程序，若协商不成功，转入行政处理、医学鉴定和司法诉讼程序。在医疗争议处理流程中，上述环节可以循环反复或跳跃进行，具体案例可以对照相应流程环节处理信息，形成文书形式的流程日志记录。
4.缺陷评审
根据立案受理的医疗争议，医院医疗缺陷评审委员会定期召开投诉缺陷评审会，对案件进行分析、评判，评审意见作为认定医疗缺陷的院级结论，生成医疗投诉评审结果和整改通知单，提交医院内部当事人所在科室科主任、诊疗组长和当事人，科室科主任、诊疗组长和当事人登陆系统中可查看投诉评审结果和整改通知，若对评审结果不接受，通过系统填写申诉理由，形成投诉缺陷复审申请单，若接受则填写回复单，超过规定时间默认为接受。
5.日常管理
日常管理主要包括科室每月召开医疗安全会议的记录、科室医疗安全报告、医疗事故争议登记，投诉科对科室的医疗安全检查登记，医疗安全教育培训登记等功能。各科室每月定期组织医疗安全会议，每月底至次月5号前填写医疗安全报告表、医疗事故争议（纠纷）报告表和医疗缺陷（差错）报告表，通过科室子系统提交到投诉科，投诉科对报告进行相应的审核。如为重大投诉科室或当事人需立即口头报告并在规定的时间内提交医疗事故争议（纠纷）报告表。职能部门定期对各科室进行相应的安全检查并记录检查结果。同时根据医院目前情况，按照医疗安全管理的要求，制定一系列安全教育培训计划，有计划组织医务人员进行医疗安全教育培训，提高医务人员的安全医疗意识和法律意识，在工作中自觉遵守有关的法律法规和规章制度，提高医疗服务质量，减少事故发生。系统记录参加安全教育和培训的科室和人员，以及考试考核的成绩，记录每位医务人员“教学培训档案”，定期轮换。
6.医疗安全检查与预警
建立实时（事前）安全预警和事后安全预警两种方式的医疗安全预警，制定医疗安全的应急预案。前者实现：
（1）对检验、B超、心电图、放射等医技科室高危检验值和危急异常结果实时短信自动发送至主诊医生，医务人员能在第一时间内捕捉到高危病人的安全隐患，及时进行紧急处理，最大程度挽救病人生命，提高医院救治率；
（2）医院内感染和传染病的实时监测预警，及时捕捉相关信息，提高医院快速反应能力；
（3）药物咨询及用药安全事先监测预警；
（4）根据历史数据推荐药敏抗生素，合理选用抗菌药物；
（5）电子病历预警，对医技科室高危检验值、危急异常结果和在规定时间内必须完成的记录、操作进行事前和事后预警[3]。后者是一种面向医院管理部门的多目标医疗安全预警系统，在积累大量的医疗事故争议、投诉举报、医疗纠纷、医疗检查评分结果、医疗安全知识教育培训，以及医疗赔款占业务收入比例等因素的基础上，建立医院、科室医疗安全评价模型，对医院和各个科室的医疗安全的状态做出相对客观科学评价，指导医院的医疗安全工作。根据历年来医疗安全投诉（争议）和医疗事故的统计和对构成安全要素的大量数据分析，依据统计学原理分析、提出一种安全预警的方法，建立医疗安全预警指标，设定警戒线，对越界和重复越界的安全事件，对所在科室和当事人进行预警。
7.医疗安全档案管理
对产生的大量医疗事故争议，结案后进行归档，建立档案号、登记检索关键字、日期、证据材料目录、存放地点和处理结果等信息?；固峁┝私璧倒榈倒δ埽员愣缘蛋附泄芾怼?/p>
8.综合查询
通过各种条件组合查询，可以快速找到系统中存在的数据，并浏览相关信息。主要包括未结案查询，结案查询，投诉清单，评审查询，卷案查询等功能。
9.统计报表
大量医疗投诉争议事件可形成图文并茂的月度、季度、年度统计报表，具有统一性、全面性、周期性、可靠性等特点。目前系统已有投诉月报、年报，科室统计报表，投诉类别统计，医疗事故报告表，评审报表，医疗安全统计，安全检查统计等一系列报表，还可根据医院实际需求增加其他报表。
10.系统管理
基于用户—角色的系统管理模式，建立用户权限管理系统，采用角色、用户组、用户、功能配置和功能树列表的方式，授权对系统信息的控制和访问。另根据用户属性特征，对用户访问的数据边界进行控制和隔离，保证系统信息的安全性、可控制性和实用性，对敏感性数据，对用户密码和用户数据库进行加密，防止盗用和泄密。
1.1按病种付费
这是临床疾病诊断与定额相匹配的一种保险支付方式。医?；垢菀欢ǖ氖萁喽缘ゴ康牟≈纸卸ǘ钪Ц?，超出定额部分由医疗机构自己承担。然而从近几年的单病种结算情况来看，医疗机构略有亏损。优点:患者结算简单，出资费用少，满意度高。医保机构结算方便。定额的费用可以促使医疗机构的主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，探索合理经济的治疗方法，同时确保了治疗的有效性，提高了服务质量和工作效率。缺点:由于现有疾病分类还不是完全科学，没有把疾病的发生、发展的严重程度全部考虑进去。由于治疗产生的费用与规定额度差距过大，故医疗机构通常使用转科记账和少记项目等方法降低总费用，不利于此类疾病新技术的开展。
1.2单项定额付费
当前，居民收入不断升高，对卫生优质资源的需求也不断提升。医?；共捎玫ハ疃ǘ罡斗阎饕钦攵砸淮涡愿咧屎牟牡亩ǘ?，患者可根据自身的经济情况来选用较高价格的材料，对超出基本医疗范围的费用自己承担。优点:此方式既可保证基本治疗的需要，又可满足少数人对优质材料的需求。在满足少数人对特需医疗需求的同时，也保证了基金用于基本医疗的治疗。缺点:提高了医疗卫生的总费用，也提高了医?；颊叩娜司苑崖省?/p>
1.3少儿单病种付费(限两种特殊病种)
是指治疗周期与年限封顶线相结合的保险支付方式。优点:保证患儿得到及时治疗，减轻家长经济负担。缺点:治疗周期长，需跨年度结算。
2DRGs对保险支付方式的影响
DRGs是上世纪70年代美国耶鲁大学提出的疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性别、年龄、临床诊断、住院天数、手术情况、合并症和并发症等因素为依据来制定标准费用。DRGs能够与临床路径很好结合，有效提高临床诊断的准确性;可以促进临床进行有效诊断，节约医疗费用。DRGs以病种分组付费的方式，有效地确定了费用的上限。督促医疗机构进行合理治疗、合理检查。
3DRGs的现实困境和思考建议
DRGs在我国已开始试运用，但存在困境如下:在技术上，诊疗收费标准难以制定，源于当前我国不够完善的治疗路径和医疗卫生信息系统，使得正向的诊断分类难以精确。临床操作难以完成成本核算。在管理上，笔者建议如下:
①完善信息系统建设，医保机构和医疗机构共享信息系统平台;
②使用全国统一的疾病诊断分类标准(ICD—10)系统;
③物价体系跟进医学新技术的发展;
④强有力的措施，保证DRGS的实施。
4医保政策引领参保人员的就医趋势
